约翰·格罗弗是一个很好的人。他是55,矮,有点胖,他有一个修剪得整整齐齐,红胡子。他是一种人的眼睛照亮你走进房间的那一刻;的人记得你的孩子们的名字,他们的年龄,他们的利益。我以前见过他几次。他曾经来补充他的血压药物,因为他无法进入他的家庭医生的办公室。我还见过他一个星期后他的心脏手术。他的伤口有点发炎,他想要确保它不被感染,这一切都治疗好了。
这一天,然而,他并不是他的自我。他有点苍白,“气色不好的”,根据我的临床报告,或根据字典:“病态的黄的颜色。“哦,”他说,把拳头放在他的上腹部。“我当然希望你可以找出我的胃怎么了,”他说。“我不能吃任何东西。我不能吃任何东西。一口,我感觉臃肿和生病的。”
“你觉得这样有多久了?”我问。
“一段时间”。
“几天或几周?”
“周”,他说,他的嘴唇酸的。“两个或三个。”
“你已经看着吗?”
“不,”他说,他的眼睛道歉。“我还以为是消化不良。”
“你哪儿疼啊?”
他看起来对他的胃,伸出一根手指。他植物它右边的上腹部。“在这里。”
我问他。疼痛已经有几周——更糟糕的是餐后,偶尔伴有恶心和气短。没有呕吐,没有腹泻。他的心肠好移动。他有一些疲劳,但他否则没问题——没有发烧,发冷。
他只是最近一年后回到担任机械师。两年前,他开始注意到在努力进步气短。经过数周的测试,他被发现有严重主动脉瓣狭窄,心脏流出道狭窄,损害血液流入主动脉。他的心开始工作越来越困难导致恶化的呼吸困难,头晕和疲劳。周替换有缺陷的阀原定手术前,约翰进心脏衰竭。他的心再也无法泵血有效地超越了狭隘的通道。流体备份到他的腿,最终进了他的肺。
“现在的人来说,书上讲的都不错,”他说。“这是我的胃了。我几天没有吃东西。”他慢慢地移动到检查台上,躺在他的背部,解开他的衬衫。
我把听诊器放在他的乳头。机械瓣膜单击放大手表。他注意到我的魅力,微笑:“我可以听到它有时当我入睡。”他的肺是清晰的,肠鸣音正常。只有一丝曾经严重的脚踝肿胀液;他甚至不能穿鞋。
我把他的肋骨下方右侧。他呻吟,抓住我的手腕,握着他的呼吸,仿佛他是在肠道穿孔。“你告诉过你有胆结石吗?”我问。他没有震动。“你家里有胆结石吗?“不了。
二十分钟后,我返回结果等待他的血,肚子还在疼的考试。吗啡和Gravol解决他,我们聊天关于我们的周末计划。血液工作证实了我的怀疑:他白色的计数是轻度升高,表明感染。他的肝脏酶是明显高,一块石头挡住了通道的特征的胆汁从肝脏和胆囊。“我今晚不能得到一个超声波,”我说,“但我认为你需要到医院去看医生。”
第二天,超声波没有石头。事实上,除了一些温和的,非特异性胆囊壁增厚,超声波是正常的。回顾临床和实验室结果,放射科医生建议飞驒扫描——一个特别的测试中,放射性标记注入静脉,然后跟踪从肝脏流入胆囊和周围的管道。由放射性示踪剂后,阻塞可以很容易地看到。飞驒扫描像许多专业测试,然而,很难安排。约翰开始抗生素和继续明显液体作为日常肝酶是命令和跟踪。随着时间的进展,许多测试执行——所有回来的负面:甲型肝炎,B和C血清学是负的。没有理由相信酒精是罪魁祸首,因为他停止饮酒5年早些时候。没有家族性或获得肝脏疾病的迹象。然而,他的肝脏酶持续上升,最终,他的红细胞计数下降。 He still can’t eat, and now, he’s vomiting.
入学一周后,飞驒扫描。它也是负:放射性标记自由流动从肝胆囊肠道。没有堵塞。一天后,黄疸组:约翰的眼睛和皮肤一样黄色香蕉冰棒。腹部CT扫描是命令和显示胰腺炎早期——另一个条件是可以导致胆结石和管道堵塞。尽管飞驒扫描正常,订了一个紧急内镜逆行胰胆管造影。内镜逆行胰胆管造影是一种侵入性测试摄像机送入病人的肠道(通过口腔),为了找到一个阻塞胆管。一旦发现堵塞,支架可以绕过破坏。
他的病情恶化了。他的发展增加气短。他的肝脏酶继续上升。然后,内镜逆行胰胆管造影前的一天,他的腿急剧膨胀,液体上升到他的臀部,最终,渗入他的肺部。补充氧气,和需要呼吸机。约翰是在再次心脏衰竭。
在他出院小结,专家写道:“出现腹痛、肝肿大、肝功能异常测试,和胆结石的可能性。现在回想起来,所有的症状都次要的心力衰竭。“一个超声心动图显示泄漏的液体在约翰的假肢主动脉瓣。这一直都是罪魁祸首。液体备份到肝脏,随之而来的交通拥堵导致几乎完全模仿胆结石的症状和体征。
固定的错误可以在医学是致命的,以及在其他行业。1972年12月29日,有经验的船员的东方航空公司航班从纽约飞往迈阿密成为专注于一个起落架的问题。自动驾驶仪控股模式歇息的时候,船员们成为固定故障的光——学习它,摆动,录制,未能认识到飞机,事实上,慢慢地下降。在到达目的地之前不久,它在大沼泽地坠毁,造成103 176人死亡。
在医学上,固定在发生错误时医生关心的专注于一个方面的损害,更相关的方面。在约翰的情况下,有一个持续的失败重新审视他的诊断;每个医生约翰一直在错误的道路上,我最初开始。他的体格检查,验血和成像研究都解释为适合初始诊断胆管阻塞。这是尽管约翰的广泛,最近心脏的历史,以及他的呼吸急促,错误地归因于他的腹部疼痛。
手术后两个月修改失败的阀,约翰和我都是幸运聊聊他的折磨。“回头看”,我告诉他。“我不能相信我们中的许多人错过了。现在看来那么明显。”
“如果它发生,”他说,“至少我们会知道那是什么。”
“当然,”我说。“下次胆结石。”
Raj Waghmare是紧急医生博客ERTales.com。
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