这是一个非常舒适的早晨,突然有人要求进行紧急姑息治疗咨询,这使它感到不安。stat咨询是令人不安的,因为“stat”是复合名词“姑息治疗”(palliative care)的不和谐形容词。
“Stat”是拉丁副词“statm”的医学缩写,意思是“立即”。急救命令总是暗示有必要立即对紧急情况作出反应:血压不正常、心率不稳定、血氧水平下降——所有这些都可能危及生命。“Palliative”源自拉丁语动词“palliare”,意思是“遮盖”。姑息治疗字面上的意思是用护理覆盖:减轻而不治愈。姑息治疗在任何语言中都是一个不和谐的表达。
在我们的急诊室里有一位年老的绅士,死于不止一种而是两种广泛转移的癌症。他的生命一片一片地迅速消逝——低血压、缺氧、昏睡。他身旁站着一位上了年纪的贵妇人,她的悲伤与日俱增。结婚50多年的丈夫一分钟一分钟地从她手中溜走。她过度紧张了——发生了什么事,他会死吗,他们的孩子会及时出生吗?
急诊室的医生诊断这位先生是一出癌症戏剧的最后一幕中的垂死病人,许多转移的演员都在匆忙地把活着的人拖下舞台,准备最后谢幕。但是最后一幕没有剧本;他没有生前遗嘱,他没有POLST表格,他仍然是一个完整的代码。没有人告诉这对夫妇,他们要演最后一幕了,没有人跟他们讨论过,也没有人为他们准备好结局。所以急诊医生即兴发挥,他找了新的演员,他想让他们马上上台。他要求立即进行姑息治疗会诊。
幸好最后一幕很短。是的,她知道她丈夫就在她眼前死去。不,他在任何情况下都不需要英雄般的照顾。是的,她最希望他舒服。不,她不想等他们的孩子,但祈祷他们能及时到达。是的,已经开始注射吗啡了。不,他死前孩子们还没到。不,结婚这么多年的丈夫死了,她并没有感到宽慰。然后,她含泪说出了这部癌症剧的结尾处:“为什么没有人告诉我们?”这些话听得太多了——更多的是恳求而不是质疑。
的确,为什么没有人告诉他们呢?在很多地方,他们会被告知。在很多地方,他的死不会是一个意外的结局。在很多地方,病人和家属的痛苦会少一些。但不是所有地方都是这样,这就是不和谐与无知相遇的地方。
今天,没有一个患有晚期充血性心力衰竭的病人会被拒绝心脏病治疗。这在美国任何地方都是不可接受的医疗行为。但是,尽管有治疗心力衰竭或其他各种营养的治疗方法,一些病人却无法接受姑息治疗。虽然对心脏病学的无知被认为是不可接受的,但对姑息治疗缺乏知识似乎可以成为社区标准。减轻不必要的痛苦和减轻肺水肿一样,都是临床责任。忽视被疾病控制的患者所遭受的不必要的痛苦,就像忽视被慢性心力衰竭克服的患者所遭受的绝望的呼吸困难一样。但问题可能比无知更糟糕;也许是冷漠。
似乎有一种漫不经心的临床近视,清楚地看到疾病的身体症状,但无法关注疾病造成的痛苦。医生有义务帮助病人了解疾病的发展轨迹。一些医生似乎有一种冷漠的近视眼,只看到他们的临床邻居的问题。他们不是漠不关心,而是更糟糕的:他们对病人的痛苦视而不见。
每个医生都会本能地立即为正在出血的病人止血。遗憾的是,似乎没有一种类似的本能来平息一个痛苦的病人的痛苦。为什么?是缺乏教育、缺乏期望、缺乏同理心吗?为什么不愿意讨论死亡?无数的研讨会、专题讨论会和文章都探讨了这个问题。一些人认为,教育的不足使医生在讨论死亡时感到措手不及,缺乏信心。另一些人则认为,许多医生一直不愿意接受治疗不符合病人的最佳利益。其他人则认为死亡是一种失败。最令人担忧的是,一些医生没有认识到疾病的晚期; they are just ignorant of it.
医生兼作家亚伯拉罕·韦尔盖塞(Abraham Verghese)用两句简单的话指出了另一个问题:“在医学上,就像在写作上一样,没有捷径。你需要耐力。”但在临床医学中,耐力越来越缺乏。它被电子、法律、金融和保险需求的压力所消耗。传递坏消息对讲者和听者来说都是残酷的。因此,许多医生试图避免他们认为是残酷的遭遇,但这样做,他们对受苦的病人更加残酷。
这不是逃避,而是接受,减轻痛苦是富有同情心的,仁慈的,对医生和病人都是有益的。不知道这一点是导致姑息治疗咨询的无知-不知道减轻病人的痛苦是医生的人性。真正的不和谐在于,如果医生不把病人从他们力所能及的痛苦中解脱出来,医生的临床心就会枯萎。
我们生活在一个医学世界里,许多病人继续忍受着难以忍受的疾病状态。有些人可能会认为,开始姑息治疗晚做总比不做好。这不是因为它不再是姑息治疗,而是因为姑息治疗的时间已经过去了,就像我们急诊室的那位老先生一样。
Michael a . Salvatore是一名姑息治疗医师。
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