比尔是一名58岁的男性,有头颈癌和慢性腰痛的病史,他向他的新初级保健医生进行例行检查,并去看医生补充药物。他在建筑行业工作,患癌症后一直在接受慢性阿片类药物治疗,5年多来一直服用稳定剂量的15毫克羟考酮。
在他的新初级保健访问中,在几句寒暄之后,他的新初级保健医生与他讨论了他目前的药物方案——布洛芬400mg TID和氧可酮15mg BID。他的医生对他的药物治疗方案表示担忧,告诉比尔继续给他开阿片类药物是“违反规定的”——尽管事实上他已经服用这个剂量好几年了。
她给他开了羟考酮的处方,要求他在两周后回到她的办公室重新评估。
比尔不想成为一个问题,在最初的几天里按照规定采取了缩减措施。然而,由于他服用阿片类药物超过五年,他开始感到恶心,呕吐,不适和易怒。他试图恢复原来的剂量,但羟考酮用完了。当比尔试图在一个建筑工地工作时,他很难完成他的任务,掉了一些昂贵的物品。
在他的主管严厉地骂了几句之后,比尔意识到他不能再工作了,他联系了他以前的肿瘤医生寻求帮助。他的肿瘤医生给他开了一小张羟考酮的处方,他就去配药。比尔感觉好多了,可以进行初级保健随访了。
比尔让他的新初级保健医生知道发生了什么:停药,不能工作,以及他如何从他的肿瘤医生那里获得补充。医生表示极度担忧
关于他的“找药”和“找医生”,并告诉他他作为病人被解雇了。他被解雇了。
阿片类药物用完了,他又觉得不舒服,他来到急诊室,主诉是“再给药”。
这是如何避免的呢?他的初级保健医生是否过早地诋毁了他长期稳定的阿片类药物治疗方案,让他开始逐渐减少服用阿片类药物?有什么理由让他退出吗?
美国显然存在阿片类药物的问题。展望未来,最好的做法是避免开始阿片类药物naïve患者对阿片类药物的慢性非终末期疼痛。但是,我们该怎么对待比尔这样的病人呢?很明显,有一群病人以前开过阿片类药物治疗慢性疼痛,现在对阿片类药物依赖。虽然这些患者中的一些人一直在与阿片类药物成瘾作斗争,但另一些人——比如比尔——在服用特定剂量的阿片类药物后一直保持稳定,没有出现任何问题。
当面对接受慢性阿片类药物治疗的此类患者时,医生在选择是否减少或停止阿片类药物治疗时,必须考虑成瘾或药物滥用的风险。提供者应考虑是否存在药物滥用的四个主要风险因素中的任何一个:当前的药物使用障碍、药物滥用史、药物滥用家族史和严重的/未经治疗的精神疾病。
还应注意患者对慢性阿片类药物治疗上瘾的迹象:剂量过度增加,不规律地从多个处方医生处获得药物,要求早期续药和丢失处方
等等。
重要的是要认识到,并不是每个接受长期阿片类药物治疗的患者都是成瘾者,有些人可以通过长期阿片类药物治疗保持稳定,而不会上瘾。没有成瘾的主要风险因素,也没有表现出成瘾迹象的患者,只需简单地维持对他们有效的阿片类药物治疗方案,定期检查以确保他们的治疗效果良好。虽然对非终末期疼痛综合征的长期阿片类药物治疗显然是不可取的,但在没有事先与患者或其他提供者制定计划的情况下,突然减少或停止对此类患者的阿片类药物治疗,必然会导致疼痛无法控制和戒断,就像我们在患者Bill身上看到的那样。
凯西·格罗弗是一名急诊医生。李·戈德曼是一名家庭医生。
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