在美国的医疗保健中有一种公认的故事情节,它在我们的文化中根深蒂固,几乎是毋庸置疑的。是这样的。美国高成本、低质量的医疗保健体系背后的罪魁祸首是传统的按服务收费的支付模式,这种模式根据医生提供的服务数量给予奖励,而不考虑所提供的医疗服务的质量。
故事继续说,答案是基于价值的支付模式(也被称为绩效付费),在这种模式下,质量和成本指标被用来衡量医生的护理价值,而报酬(以激励和惩罚的形式)则是基于结果。问题是,这种叙述本质上是一个神话。和大多数神话一样,它也包含着真理。但总的来说,这是一种不准确和扭曲的观点。换句话说,按服务收费的支付模式不是问题所在,这种基于价值的支付模式也不是答案。
有趣的是,在所有其他行业和商业交易中普遍使用的付费服务支付模式,在应用到医疗保健时变得如此妖魔化。这是美国的方式。麦当劳卖了数十亿个汉堡,似乎没人会被冒犯。如果你不喜欢他们的汉堡,你就不买。如果病人不喜欢我的治疗,他们(通常)可以自由地去找另一位医生。
而且,就像在其他行业一样,服务收费系统在医疗保健领域也有一些非常积极的影响。知道我可以根据预约获得报酬,这确实激励我为生病的病人安排更多的预约。我的办公室每天都挤在同一天的预约时间里,病人有早有晚。我们这样做是因为我们致力于为我们的病人提供这样的服务。但我们的努力可以赚到更多的钱,这并没有什么坏处。
但更重要的是,研究表明,数量的增加并不能解释美国医疗保健成本的增加。《美国医学会杂志》(JAMA) 2017年11月7日发表的一篇题为《1996-2013年美国医疗保健支出增长的相关因素》的研究得出结论称,“1996-2013年美国医疗保健支出的增长主要与医疗保健服务价格和强度的增长有关。”医疗费用的上涨和医疗强度(病人接受的治疗的种类和复杂性)占了支出增长的50%,其次是美国人口规模的增长(23.1%)和人口老龄化(11.6%)。“服务利用率的变化与支出在统计上的显著变化没有关联。”
因此,认为按服务收费的支付模式是问题所在的观点在很大程度上是错误的,这种观点被官僚和医疗保健管理人员不断重复,现在又被其他人鹦鹉学舌。这是一件大事!
论点的第二部分,即基于价值的支付是答案,也站不住脚。2017年3月7日发表在《内科医学年鉴》上的一项研究,“绩效薪酬计划对健康、卫生保健使用和护理过程的影响: A Systematic Review”得出结论,“绩效薪酬计划可能与门诊环境中的护理过程改善有关,但与改善健康结果的持续积极联系尚未在任何环境中被证明。”
我再说一遍,按服务收费的支付模式不是问题所在,基于价值的支付也不是解决之道。
这是非常重要的,因为整个美国医疗保健系统,在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的要求下,基于一个神话,现在正被迫采用基于价值的支付方案。最令人震惊的例子是政府的新MACRA(2015年医疗保险准入和芯片重新授权法案,简称MACRA)基于价值的支付计划,它实际上是过去所有做同样事情的失败努力的混合体。这种新的支付系统带来了一层巨大的官僚主义、技术和行政纠纷。这是一个必须取消的糟糕计划。
国会自己的医疗保险顾问委员会MedPAC对此表示赞同。2018年1月,MedPAC建议取消该项目,称其“负担沉重且复杂”,并“复制了之前基于价值的采购项目的缺陷”。
在美国的医疗保健中,行政超负荷已经达到流行病的程度。著名的研究表明,美国医生每一个小时的临床护理,必须花两个小时做行政工作。毫不奇怪,医生把职业倦怠列为他们最担心的问题。基于价值的医疗负担正在摧毁美国的医疗。
也许最有趣的问题是,为什么MACRA和其他类似的项目在这种情况下仍然存在?为什么官僚机构一直在鞭打基于价值的薪酬这匹死马?我们只能猜测。事实上,我相信他们听过这个神话太多次了,以至于他们无法质疑它。
我们必须一劳永逸地消除这种有害的神话,以免它造成更大的危害。当所谓的专家重复它时,我们必须反驳它。大家跟我说,“按服务收费的支付模式不是问题所在,这种基于价值的支付模式也不是答案。”
马修·哈恩是一名家庭医生,他在自己的网站上写博客,马修·哈恩,医学博士分心:法规是如何摧毁医疗实践和阻止真正的医疗改革.
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