你去看医生是因为你正在遭受疼痛、疲劳或一些同样使人衰弱的疾病。你的医生为你检查,担心你的症状可能有严重的潜在医学原因,并要求进行测试。但是,在你进行检查以确定你症状的原因之前,保险公司必须同意你需要检查,以便他们支付费用。在我们当前的医疗保健生态系统中,似乎这些检测经常被拒绝。
病人和医生都想知道保险公司做出的这些医疗决定是如何确定的。保险公司高管会告诉你,他们不是在做医疗决策,而是在决定保险范围。但是,当这些决定阻止病人得到他们需要的医疗护理时,真的有什么区别吗?他们经常以“在医学上没有必要”为由拒绝提供医疗服务,尽管主治医生在仔细评估和检查实际病人后并不这么认为。
本月初,人们知道了前者安泰保险的医疗总监杰伊·肯·伊努马(Jay Ken Iinuma)在宣誓后承认,在做出这些决定时,他有时没有查看任何医疗记录。此外,当他查看医疗记录时,他只查看了其中的一部分。除了加州(科罗拉多、华盛顿和康涅狄格),其他三个州也开始了对美国第三大健康保险公司安泰保险的调查
为什么我们需要对保险公司的业务操作透明化?
- 医疗保健是美国经济中最大的部门。我们纳税人的大部分钱都花在了医疗保健系统上。作为经济的一部分,它们应该接受外部机构的审查。
- 医疗保健与其他服务的不同之处在于,人们可能直接死于做出的错误决定。在大多数其他行业,一个错误的决定可能会导致经济损失。但是,在医疗保健领域,如果你做了一个错误的决定,比如拒绝给病人做必要的检查,这个人可能会遭受痛苦,诊断得太晚,或者直接导致死亡。
- 健康保险公司直接通过拒绝向他们承保的人提供医疗保健而获利。他们提供的测试和服务越少,他们的银行账户就越鼓。
- 许多病人已无力支付医疗费用。虽然保险公司首席执行官的平均年薪是数千万美元,但如果病人因为太贵(比如免赔额很高)或根本不在保险范围内而无法进行医疗所需的诊断测试,那就大错特错了。
- 每个保险公司在决定保险范围时都遵循自己的指导方针。每个病人和医生都应该清楚地看到这些指导方针是什么,以及制定这些方针的依据是什么。医生应该从事循证医学。但是,当保险公司不以证据为基础确定保险范围时,我们怎么能做到呢?
- 当一项服务被拒绝时,应该告诉患者和治疗医生做出这一决定的原因。仅仅说“在医学上没有必要”是不够的,因为任何人都可以以任何方式使用这句话,即使不打开安泰的商业惯例中的医疗记录。
作为医生,我们都知道有些病人在他们真正需要治疗的情况下却得不到治疗。似乎我们越是上诉基于循证医学实践的决定,它被批准的可能性就越小。事实上,保险公司并不需要遵循循证指南,它们往往遵循自己选择的指南,以降低成本为目标,而不是临床结果。但是,如果在做决定时没有考虑可用的医疗记录,为什么还要费心创建指南呢?如果它可能只是因为经济原因而被拒绝,为什么还要进行审查呢?保险公司通过降低成本得到了什么?在美国经济的所有行业中,这些公司的高管的薪酬都是最高的,平均每年达到数千万美元,从而增加了它们的利润。这代表了一种直接的利益冲突,即那些从他们的医疗决定中获利的人与做出医疗决定的人是同一个人。
虽然我们大多数人都怀疑保险公司为了自己的经济利益而回避循证医学,但这是第一个让这种情况变得非常明显的案例。保险公司的经营没有任何透明度,做出的决定没有任何审查或监督。他们在很大程度上对自己的行为不负责任。他们基本上垄断了病人的生命,他们的行为可能会造成非常现实的伤害。他们已经建造了一个控制的大房子,但他们忽视了支撑基础的欺骗牌。随着目前对安泰的调查披露出更多信息,我们应该要求其他保险公司也提高透明度。没有什么可隐瞒的保险公司能够经得起这种评价。但是,如果他们模仿安泰的商业做法,这可能是纸牌屋倒塌的开始。
琳达·吉吉斯是一名家庭医生,她的博客是琳达博士.
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