“我们在玩同样的运动,但不同的游戏,”一位睿智、深思熟虑的急诊主治医生曾经告诉我。“我在下速战速决——我必须快速行动,否则无论如何我都会输。我的行动必须是正确的,但不一定是最优的。我不会总是提前考虑五步棋。你们(在内科)是在下大师棋。你有更多的时间,但这意味着你要一直考虑整个游戏,尽可能做出最好的行动。”
近年来,医院对“效率”的追求有所加强。我看到我们医院医生下了更多的快棋,我不认为这是一件好事。
问题从“第7个问题,慢性贫血:稳定,但我不确定之前是否出现过,所以我要求进行涂片、尿潴留计数和铁板检查”,迅速转向“第1个问题,急性失血性贫血:输血后稳定,似乎可以安全出院和胃肠道随访。”(注:“急性失血性贫血”是我从我们的“临床文件完整性专家”那里学来的一个短语——我想它能让我获得“50个CDI分”或什么的。)
我们的工作不仅仅是轮班工作和稳定病人的病情——已经有专门的工作了,但这不是我们选择的。
显然,正确的平衡是在“做好一切”和“(几乎)把一切都推迟到门诊设置”这两个极端之间的某个地方。
有许多因素促成了目前医院医生的工作方式。随着工作继续变得越来越紧张,一个住院医生平均接诊的病人数量不可思议地增长,值班时间缩短了。在大多数情况下,长达一个月的轮岗教学的日子早已一去不复返了。到了第12天,我感到疲惫不堪。对于“非教学”服务,住院医生似乎越来越多地将每天视为单独的轮班,通常每隔几天或最多一周就提供一次服务。有了这样的结构,谁能想到“整个病人”呢?这到底是谁的病人?
在许多小组中,指标集中在单个医院医生级别,只捕获医院遇到的过程或结果。更糟糕的是,在大多数医院,指标和归因普遍不准确。这类问题大大降低了这些措施的有效性。没有任何见解可以获得。没有责任感。尽管如此,人们一直在关注和传递关于住院时间和利用率的信息。
如果我们允许我们所选择的职业被轮班工作和“速战速决”所定义,就会有很多风险。医院医学运动是建立在更安全、更有效的护理承诺之上的。然而,最近的研究结果并不乐观。当比较由医院医生照顾的住院病人与他们自己的初级保健医生(PCP)相比,由医院医生照顾的住院病人的住院时间更短(我们赢得了效率游戏!)但是,等等,有一个结果是每个人都关心的,而不是停留的时间。由pcp护理的患者30天死亡率较低。他们也更有可能出院回家。也许这段时间在医院是值得的。
此外,另一个研究这表明,随着住院时间和利用率的减少,我们只是将成本和利用率转移到出院后的设置。从大局来看,这不算“进步”。
综上所述,作为一名住院医生,我感到无比自豪。我们的专业一直引领着医疗质量改进、患者安全以及临床教育的发展。我把现代医学史上一些最鼓舞人心和最具创新精神的临床医生视为住院医生的同事。我每年都会参加很多不同的会议,但是当我去医院医学协会年会我清楚地感觉到我和我的人民在一起。
但我认为我们需要改变当前的发展轨迹。我们不应缩小我们的责任范围,而应寻求扩大住院医师的临床足迹。我们应该考虑从狭隘的以医院为中心的指标,如住院时间,转向倡导衡量更全面的以患者为中心的结果,如“对于感冒的时间“我们需要为病人的结果承担更多的团队责任,包括那些我们不是主治医生的日子里发生的事情,甚至是那些发生在我们医院墙外的事情。”要做到这一点,不仅要减少个人对结果的责任,还要培养鼓励团队合作的共同责任,这将是一件棘手的事情。
我相信,这些转变将进一步迫使一些医院团体目前的创新努力,以改善各级的交接,在高功能团队中工作,并在急性后环境中更好地协调和提供高质量的护理。对于选出的少数需要真正纵向和协调护理的患者,我们应该拥抱和鼓励。”comprehensivist医生模型。对于所有其他住院患者,我们必须开发创新方法,以促进与pcp更好的沟通和协调——在通信平台无数的时代,我们不能接受仍然被传真和电话树所束缚。医院医生是创新者。来人啊,快把这个修好!
我们需要加倍努力提高我们独特的技能,成为国际象棋大师——在多学科团队中工作——真正改善医疗,而不是冒着被视为可互换的医生的风险,让病人尽快进出医院。
克里斯托弗·莫里亚茨是医院医生,可以通过推特联系到他@ChrisMoriates.本文原载于《医院领袖》杂志。
图片来源:Shutterstock.com