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一名41岁的女性在1周前因烧灼性上腹部和胸痛就诊于急诊科后接受随访评估。在急诊科,全血细胞计数和肝化学检查正常,但胸部和上腹部的x光片显示钙化的胆结石。服用液体抗酸剂后疼痛消失,并开始使用奥美拉唑。在急诊科就诊前,这种间歇性疼痛已经持续了大约6个月。它几乎每天都有,通常是在饭后和躺着的时候,而且通常在夜间燃烧。自从她开始服用奥美拉唑后,疼痛就没有复发过。她没有吞咽困难,食欲良好,体重稳定。她的病史以肥胖著称。
体格检查,生命体征正常;BMI是36。腹部无压痛,肝脾大小正常。墨菲符号是负的。
以下哪一种治疗胆结石最合适?
A.年度超声检查
B.腹腔镜胆囊切除术
c . Ursodiol
D.临床观察
MKSAP回答和评论
正确答案是D.临床观察。
该患者胆结石的最佳治疗方法是临床观察。她的症状符合胃食管反流在检查中偶然发现胆结石,但无症状。胆道绞痛是有症状的胆结石患者最常见的临床表现。胆绞痛通常表现为阵发性剧烈腹痛,通常发生在上腹部和/或右上腹,但偶尔发生在右下腹部或中腹部。疼痛在15分钟的间隔内迅速加剧,达到稳定的平台期,持续长达3小时,缓慢消退。疼痛常伴有恶心或呕吐,无黄疸。疼痛可向肩胛间区或右肩放射。估计60%到80%的胆结石是无症状的。在20年的时间里,50%的患者无症状,30%有胆绞痛,20%有更严重的并发症。 Observation is recommended for adult patients with asymptomatic gallstones. The possible exceptions to this recommendation are groups at higher risk for gallbladder carcinoma, such as patients with a calcified (porcelain) gallbladder, certain American Indians, and patients with gallstones larger than 3 cm.
无症状胆结石的症状或并发症的风险每年约为2%,并且是累积的,在没有先前疼痛的情况下,并发症的风险最小。因此,每年的超声检查不太可能改变对该患者的管理决策,她可以根据症状的发生进行预期的治疗。
腹腔镜胆囊切除术是治疗症状性胆绞痛和急性胆囊炎的首选方法。腹腔镜胆囊切除术后的死亡率低于0.7%,并发症发生率(包括胆管损伤)在腹腔镜胆囊切除术和开放式胆囊切除术之间没有差异。然而,该患者的疼痛与胆道疼痛不一致,既不适合腹腔镜胆囊切除术,也不适合开腹胆囊切除术。
口服熊二醇溶解胆结石很少使用。对于有症状的非钙化胆囊结石的高危患者,可考虑行胆囊切除术。
关键
- 建议对无症状胆结石的成年患者进行观察。
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