有风险调整合同的医疗实践必须加强其诊断编码。属于负责任保健组织(ACOs)或与商业支付方签订风险调整合同的做法,具有准确报告患者疾病负担的经济动机。在按服务收费的医疗中,医生的报酬是基于与CPT代码相关的费用计划,以及该代码附加的任何修改。诊断代码确定了服务的医疗必要性。在基于风险的合同中,个人索赔的支付仍然基于CPT代码。
然而,年底的调整可以带来奖金或降低未来的偿还率。保险公司对单个患者或一组患者的疾病负担的评估基于日历年提交在索赔表格上的诊断代码。最著名的风险调整模型是美国联邦医疗保险(Medicare)开发的分级条件分类(HCCs),用于预测医疗保险优势计划的未来成本。
人口统计资料
风险模型有两个共同点。它们是基于人口统计和诊断。人口统计数据计算包括患者的年龄和性别,患者是住在家里还是住在医疗机构,患者是否同时具备医疗保险和医疗补助的资格,以及患者是否患有终末期肾病(ESRD)。
诊断
某些ICD-10-CM代码被赋予风险调整评分。HCC模型对7万个ICD-10编码中的约9000个诊断编码进行了风险评分。所分配的权重因病情的严重程度而异。如果临床医生理解风险调整诊断编码的关键原则,他或她就不需要这些编码的列表。
在风险计算中计算的诊断代码是为住院住院、门诊医院服务以及医疗实践和某些其他专业索赔提交的诊断代码。在诊断测试中提交的诊断代码不包括在风险计算中。支付人每年为每个病人计算风险评分。只有在历年提交索赔表格的诊断代码才被计算在单个患者的风险评分中。
icd -规则
医疗实践在报告索赔时必须遵守ICD-10规则。ICD-10说:“对所有记录在案的情况进行编码,这些情况在就诊时同时2022年卡塔尔世界杯积分榜存在,需要或影响患者的护理或治疗。”这对于有基于风险的合同的医疗实践尤其重要。当见到病人时,在评估和索赔表中包括那些在该次访问中治疗或影响病人2022年卡塔尔世界杯积分榜护理或治疗的情况。骨科医生把病人送到心脏科医生或家庭医生那里进行术前心脏病评估时,应该在评估中添加心脏疾病的诊断代码。心脏疾病影响骨科医生的护理,在遵循ICD-10规则时应将其添加到索赔表中。
医疗集团可能不愿意让医生学习另一种编码模式。然而,有一些关键的原则是医疗状况需要记住的。2022年卡塔尔世界杯积分榜首先,每年报告所有接受治疗或影响治疗的严重慢性和急性疾病。2022年卡塔尔世界杯积分榜风险计算是根据每年提交在索赔表格上的代码为每个患者进行的。第二,如果病人有某种症状或并发症,要详细报告。代码中的这些类型的描述是“伴有溃疡”,“伴有痉挛”,“伴有出血”。要具体。最后,审查并报告少数需要进行风险调整的状态代码。如果病人住院,医院的编码员将提交包括急性情况的索赔。对于在办公室就诊的患者,遵循这些原则将为他们的疾病负担提供一个准确的图像。
初级保健医生
许多初级保健提供者利用年度健康评估访问作为检查患者慢性疾病的机会。2022年卡塔尔世界杯积分榜其他人则在健康评估访问中处理健康问题,并在其他访问中为患者的慢性疾病安排护理。2022年卡塔尔世界杯积分榜无论何时见到患者,每日历年记录一次患者的严重慢性疾病,并将这些疾病添加到索赔表中。2022年卡塔尔世界杯积分榜尽可能使用特定的代码。
急性检查还提供了报告潜在疾病的机会,如果这些疾病影响了急性问题的决策。2022年卡塔尔世界杯积分榜考虑一个需要短期口服类固醇的糖尿病患者。如果医生记录了类固醇对血糖的影响,也要在索赔表中报告糖尿病。
专家
虽然我们的目标是对所有的疾病进行最高程度的分类,但尤其重要的2022年卡塔尔世界杯积分榜是,医生对他们治疗的疾病使用特定的代码。心脏病专家知道心力衰竭的类型,精神病医生知道抑郁症的严重程度,外科医生知道克罗恩病的部位和并发症。
状态码
ICD-10-CM手册的最后一章被称为“影响健康状态和与卫生服务接触的因素”,或状态代码。本章从Z00-Z99有很多代码,但只有少数被分配了风险调整分数。
这些包括:
- 注意人工开口状态,如结肠造口、回肠造口
- 后天性的,非创伤性的脚趾或脚缺失
- 心脏、肺或肝脏移植或骨髓移植后的护理
- BMI≥40或BMI≥35有两种明显的慢性疾病,其中肥胖使病情复杂化2022年卡塔尔世界杯积分榜
- 肾透析的地位
- 依赖呼吸机状态
- HIV阳性的
- 长期、当前使用胰岛素
对严重急性和慢性疾病的准确和具体的诊断编码,使保险公司能够全面了解单个患者的疾病负担和所护理的患者群体。2022年卡塔尔世界杯积分榜从来没有医生说过:“我的病人不像别人的病人那样病得厉害。”通过索赔表格上提交的诊断代码与付款人沟通。
Betsy Nicoletti是医疗实践咨询公司的总裁,也是《审计医生服务》一书的作者。她的博客Nicoletti笔记.
图片来源:Shutterstock.com