全民医疗保健的支持者认为,医疗保健是一项普遍的人权,但它是一项受宪法保护的权利吗?如果是,美国宪法如何迫使政府保护这项权利?
我们可以认为,保健权确实受到第九修正案的保护,该修正案指出,"宪法中列举的某些权利不得被解释为否定或蔑视人民保留的其他权利"。在涉及隐私权等未列明的权利的案件中,这一修正案已被成功援引。当然,如果医疗保健是一项人权,那么它必须受到第九修正案的保护。
如果医疗保健的权利受到宪法的保护,这是否意味着联邦政府必须向所有公民提供全民医疗保健?许多全民医保的支持者说可以,但我不同意。正如保护言论自由的第一修正案并不要求政府为所有公民的演讲场所付费;或者保护持枪权利的第二修正案没有规定政府向所有公民免费提供枪支,那么第九修正案就不应被解释为强制要求联邦政府为所有公民提供免费的医疗保健。相反,它应该被解释为对政府的限制。
其他修正案的措辞大多是消极的:第一修正案禁止政府限制言论自由;第二条禁止政府解除公众的武装。同样,适用于医疗保健的第九修正案含蓄地禁止州和联邦政府通过任何限制公民获得医疗保健的法律。如果我们深入挖掘美国许多公民无法获得医疗保健的根本原因,我们会发现联邦法律是主要的罪魁祸首——直接违反了第九修正案。我认为,实现全民医疗保健的真正进展需要联邦政府减少对医疗保健行业的权力,而不是像大多数全民医疗保健的支持者所主张的那样大幅增加。
权利是如何被侵犯的?
从本质上说,许多公民无法获得医疗保健,因为它太贵了,而它太贵是因为联邦政策。最近的一次《美国医学会杂志》的文章解释说,医疗保健高成本的最大驱动因素是劳动力、设备、药品和管理的高价格。联邦政策都要为这两项成本的膨胀负责。
联邦法规的沉重负担直接推高了行政成本。我所在地区一家大型医院系统的管理人员向我透露,该医院50%的毛收入都花在了与医疗保险/医疗补助合规相关的管理成本上,这反过来又迫使医院提高了对所有其他病人的价格。由于联邦监管负担推高了成本,这最终使一些公民无法获得医疗保健,因此这些规定在技术上违反了第九修正案。
成本的其他要素——劳动力、设备和药品——之所以昂贵,是因为供给不能满足需求。供应有限的原因是什么?再说一次,联邦法律。
药品和器械的售价远高于生产成本,因为联邦法规要么直接禁止竞争,要么使审批和质量控制过程非常困难或昂贵,以致竞争对手无法进入市场压低价格。
虽然新药专利保护的利弊有待商榷,但对于占处方总数80%的非专利药物,不应存在任何争议。然而,目前的监管环境已经推动了仿制药行业的重大整合,导致仿制药价格在近年来不断上涨(超过400种仿制药的价格上涨超过1000%,部分原因是难以获得FDA批准生产仿制药,哈佛医学院博士Ameet Sarpatwari博士说)。这些规定显然违反了第九修正案。当然,应该有促进药品安全的法律,但法规的负担不能损害公民获得所需护理的能力。
最后,由于联邦政府限制住院医师名额的数量,间接抬高了本科和医学教育的成本,医生和护士的劳动力成本提高了(这是如何发生的,是另一个复杂的话题;工资是这里讨论的因素中最不被夸大的)。
显然,有一些联邦政策推高了医疗费用,最终限制了公民获得医疗保健的权利——这违反了第九修正案,多年来一直没有受到挑战。我认为,实现全民医疗保健的道路要求我们对这种侵犯行为采取反对立场。
我们能做什么?
解决这一问题的一个方法是与我们在国会的代表联系,倡导法律改革,减少监管负担,增加药物和器械的供应。然而,特殊利益集团对我们的立法者有重大影响。当参议员克洛布彻和桑德斯在2017年提出一项提案,旨在通过允许从其他国家进口来增加竞争和降低仿制药成本时,该提案在参议院以6票之差落败。在2010年至2016年从大型制药公司获得超过10万美元捐款的32名参议员中,有26人投了反对票(12名民主党人中有8人,19名共和党人中有18人)。这就引出了一个问题:限制新仿制药制造商的过度监管是出于安全目的而存在的,还是因为大型制药公司向华盛顿支付人为垄断的费用而存在的?
如果国会不提供帮助,司法部门可以提供另一种途径来解决医疗保健权问题。当政府违反宪法时,公民有责任在事后向法院提出质疑。发生这种情况的方式有很多:受到冤枉的公民可以起诉政府,各州可以无视联邦法规,通过自己的更宽松的法律,然后在法庭上挑战联邦政府,个人可以进行公民不服从,直到他们被逮捕,然后他们可以在法庭上挑战法律。
一般来说,一向厌恶风险的医生会避免后者,但Four Thieves Vinegar等流氓组织已经出现,他们教人们如何以极低的价格合成自己版本的高价设备和药物,如EpiPen和Harvoni。在州一级,我们看到了公民发起的旨在控制药品价格的投票措施。我的家乡俄亥俄州最近提出了一项提案,试图通过立法制定一项复杂而设计拙劣的命令,将药品价格限制在退伍军人管理局支付的水平上,但这一措施未能触及供应问题的根源。
一项真正大胆的州法律将授权新药制造商在该州开业,只在简化的州法规下运营,而不受FDA授权,并且只在州内销售药物,从而绕过华盛顿的僵局和腐败,以合理的价格将挽救生命的药物提供给公民。如果大型制药公司向联邦政府施压,要求对这样一个州进行打击,那么法院就会开始承认第九修正案的保护。
虽然没有人希望陷入旷日持久的法律纠纷,但这可能是唯一的出路。我不相信单一支付系统,或任何扩大联邦政府对医疗保健部门权力的建议,会降低成本。我们的联邦代表太容易被从低效率和高成本中获利的特殊利益集团收买;因此,联邦法律总是以牺牲公民的利益为代价限制供应。你不能用更多的监管来解决过度监管的问题。
马修·戴尔是一名医科学生。
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