在我接受临床培训没多久,我就意识到大多数患者并没有按照模板记录信息的方式传达信息。
相反,他们讲故事——故事可能从一个话题编织到另一个话题,在时间上前进或后退,或者以可能不熟悉或不清楚的模式前进或后退。
但他们会按照病人认为合适的方式告诉他们。大卫,一个40岁的男人,最近出现了脖子和肩膀疼痛,他让我更加欣赏接受病人故事的价值,不管他们是如何讲述的。
我走进大卫的检查室,看见他紧张地坐在椅子边上。当我问他为什么来访时,他开始急切地说话,听起来就像他马上就在讲他的故事。
他说:“所以我脖子上的疼痛变得更严重了,我不确定我是否还会继续服用。”
我静静地坐着,等着他继续说下去,我发现自己靠向他,期待着接下来会发生什么。
“当我转头时,它会疼到我的左臂。我太晚了吗?他担心地问,似乎与他的临床表现不匹配。
在将历史视为一个故事来接受之前,这是一个我可能会说的关键时刻,“大卫,如果你退后一点,告诉我这一切是如何开始的,怎么样?”在多听了一点之后,我可能问了一大堆封闭式问题,以完善我的诊断思维过程。换句话说,我会试图强迫他的叙述变成一种我更容易消化的形式,一种从开头到中间再到结尾的形式。这并不一定是错误的,可能帮助我建立了正确的物理诊断,但代价可能是错过了促使他去看医生的基本问题。事情是这样的。
“什么来不及?”我问。
“为了防止心脏病发作!”他惊恐地回答。
碰巧,这就是大卫左臂疼痛最让他担心的地方。当我向他保证他的症状不是心脏疾病时,他明显平静了下来。事实上,当我向他解释说他可能是脖子神经受压时,他迫不及待地想在我检查后结束这次访问,并且不想吃任何止痛药。
虽然一些病人的故事有一个传统的故事弧,但其他的可能是非线性的。许多电影都是从“动作场景”开始,然后再填充背景细节。故事模式的多样性是无穷无尽的。我已经学会了不要太早插话,因为——尽管故事看起来很混乱——这是我的病人表达他们关心的方式。患者通常更感兴趣的是确定他们没有什么,就像大卫的情况一样,而不是他们实际的诊断。仔细倾听一个故事的独特表达方式,可以更好地理解真正促使访问的原因。
从历史上看,我们并不能有效地接收未经改变的患者故事,研究表明,医生在开始医疗访谈后平均在18秒内打断患者。在今天时间有限的办公室访问中,可以理解的是,我们中的许多人可能担心被无休止的阻挠议事淹没,除非我们迅速干预并建立控制。这是不幸的,因为进一步的研究表明:当允许患者不间断地说话时,他们说话的时间比预期的要少得多。此外,病人提到的第一个抱怨往往不是他们最关心的,也不是最令人担忧的。举个例子,我们很多人可能还记得一个关于胸闷的“门把手”问题。
事实上,我们已经创造并习惯了“借鉴历史”这个短语,这说明了很多问题。当我想到其他“采取”的面试类型时,我立刻想到了证词。这与其说是一种面试,不如说是一种审问,后者通常由封闭式的问题组成,这些问题被巧妙地设计成一个故事,对“接受”它的律师的客户有帮助。坦白地说,我确信我曾经,尤其是在不知情和时间紧迫的情况下,为了找到我认为我需要知道的东西,溜进了几乎快要死去的病人身边。所有的访谈都是为了收集信息,但医学访谈的独特之处在于,它通常涉及一个人永远不会在其他地方泄露的私密信息,是建立信任和联系的宝贵机会——治疗关系的关键基础。没有这个基础,我们仍然可以做出诊断,但我们可能无法了解病人最关心的问题。毕竟,这是医生最人性化的地方。
那么,我们如何才能更始终如一地、以关系为中心地接受病史呢?首先,我们必须成为更熟练的沟通者。改善沟通与改善患者预后、降低医疗事故发生率和提高医生和患者满意度有关。接下来,我们应该带头创造一个更有利于密切倾听的工作环境,更充分地实现电子病历,支持人员在他们的执照上工作。最后,我们这些教师应该停止要求学生和学员“学习”历史。相反,我们应该鼓励他们倾听并进行面试。这两项任务都不容易,但我们的病人的经验和我们自己的职业回报的潜在回报是巨大的。
现在是时候重新定义病史了,不要把它当作什么东西来获取或提取,而是作为一种奉献,一种应该以病人需要的方式谦虚地接受的故事,在我们开始为我们的诊断目的而完善它之前。历史不仅仅是一种诊断工具——它是建立信任关系和传达同理心的重要组成部分。这也可能是欣赏病人从他们的访问中寻求的总体情况的基础。套用奥斯勒的话说,接受这种面试模式给了我们最好的机会,不仅要治疗疾病,还要治疗患病的患者。
Jeffrey H. Millstein是一名内科医生。
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