我已经作为一名介入性疼痛管理医生执业六年多了。来到这里是一条漫长的道路——四年的医学院,四年的麻醉学住院医生和一年的奖学金(除了四年的本科教育)。所以人们会说:“你必须真的热爱你的工作。”当然,在实习期间,艰苦的隧道尽头有一线光明,一年的奖学金前景。在实习期间,学习各种技巧来帮助治疗慢性疼痛是很棒的。但后来,在成为研究员之后,我被推入了“现实世界”,在那里,开阿片类药物处方是常态。在研究中,我们被教导治疗病人,教育病人阿片类药物的危险,并提供干预措施,以帮助减轻他们的疼痛。但突然间,在现实世界中,人们期望我去发处方,因为如果我不这样做,病人就不会回来了。
我说这些只是一个前言,这样你就能理解在当今社会,管理慢性疼痛是多么具有挑战性。根据美国疾病控制与预防中心的数据,阿片类药物过量导致的死亡人数继续上升。2012年,阿片类药物处方总数达到了惊人的2.55亿张。休斯顿,我们有麻烦了!
但是那些真正需要这些处方的病人怎么办呢?
莎莉(识别信息变化)来到我的办公室。她被诊断为脊柱退行性椎间盘疾病(脊柱椎间盘关节炎)。这些年来,她做了很多核磁共振检查,都没有明显变化。我调出了她的数据库(处方监测数据库-许多州都在使用,但不幸的是,不是所有州都在使用,也不是所有州都在使用),注意到她一直在服用各种药物,包括长效吗啡,长效羟考酮,甚至还有一些超强氢吗啡酮(Dilaudid)的处方。我问她为什么要服用这么强的药物,她抱怨说她需要这些药物才能正常工作。她没有生活质量。她已经20年没有工作了。她不活跃。她是病态肥胖。她整天坐在家里,看电视,吃东西,因为搬家很痛。 I tell her that medications are not the answer, and that part of the problem if not the main problem is that she is inactive, obese, and these medications contribute to her amotivation. She immediately lashes out at me, says I’m a horrible doctor and not compassionate, then asks me if that means I’m not going to give her the prescriptions she needs. 20 minutes later, I receive one-star reviews on Google, WebMD, and Vitals — all blasting me for being a horrible doctor.
黛比的胰腺癌已经转移到淋巴结了。她的胆管偶尔会堵塞,需要手术才能打开。她还在接受化疗,并刚刚完成放疗。每次她来的时候,她都是乐观的代言人。她决心熬过这一关。她不想吃止痛药,因为那会让她感到头晕。即使我给她开这些药,她也尽量少吃。我让她带她女儿来一次,这样我就能和他们俩谈谈了。我解释说,控制疼痛并没有错。黛比显然因为疼痛而不舒服,但在整个访问过程中都保持着微笑。 I prescribed a low dose Fentanyl patch that she can place transdermally and change it out every three days. I also prescribed a short-acting opioid medication, Hydrocodone (Norco), that she can take every eight hours as needed for breakthrough pain. Two weeks later, I see them both back in my office, and Debbie is smiling cheek to cheek. She feels great, and the pain is under much better control and she loves that she doesn’t have to worry about taking pills. She brings back her bottle of Norco which is over half full.
在我的培训中,我被教导在阿片类药物处方方面要遵循世界卫生组织(World Health Organization)对疼痛的分步管理,但阿片类药物是专门用于癌症疼痛的;治疗慢性非癌症疼痛变得更加棘手。即便如此,这也是一种逐步控制疼痛的方法——总是从低剂量开始,并根据需要逐步增加。我无法告诉你有多少次病人来找我,他们每个月被给予240片阿片类药物,或者是长效和短效阿片类药物的组合,远远超过治疗非癌症疼痛的推荐剂量50 MME(吗啡当量)。
对于癌症患者,我对疼痛的治疗很宽容(我对宽容这个词的使用相当宽松);然而,我发现,具有讽刺意味的是,那些特殊的患者是那些不想服药的人。但当我温柔地推动/坚持治疗他们的痛苦是可以的,他们是最感激的人。当然,事情并不总是黑白分明的。是的,癌症患者也会对阿片类药物上瘾。
有时我发现治疗慢性疼痛就像我和病人之间的舞蹈。有时候会有一点妥协。我总是告诉我的病人,疼痛是主观的,但很多事情都可能导致疼痛——当然,压力、睡眠不足,任何情绪问题都可能使疼痛加剧。世界杯欧洲预选赛积分榜你的痛苦和我的不一样。当谈到阿片类药物时,我不喜欢使用“耐受性”这个词,但可以肯定的是,有些人比其他人更能忍受疼痛。但它确实回到了与疼痛相关的情感成分。我的一位主治医生——众所周知,他有点苛刻——曾经告诉我们的病人,你不能死于疼痛。你的血压210/110?这可能会要了你的命。心脏动脉100%堵塞? That can most certainly kill you. Your smoking four packs a day? That may kill you. Your pain is a by-product of your experience. Snowing yourself with opioids only tricks your body into believing there’s nothing more serious going on. And it’s a temporary solution for a more permanent problem.
我不认为我对我的职业生涯只有6年的幻想破灭,但这种流行病相当严重,真正走出这一困境的唯一方法是教育,教育,教育阿片类药物的危险,以及在正确的环境下阿片类药物的好处。有趣的是,大多数非专业人士并不知道介入疼痛管理领域的存在。我们不是药厂。与我交谈过的许多患者最终来找我接受硬膜外类固醇注射(在我进行的其他注射中),他们从初级保健医生到脊柱外科医生进行手术,中间没有任何过程。教育不仅针对公众,也针对我们的医生同行。我喜欢我工作的很多方面。我喜欢用正确的药物、注射和物理治疗相结合的方法帮助病人度过难关。我喜欢帮助像黛比这样的病人获得高质量的生活,尽管她患有癌症。在疼痛管理方面,这是一条微妙的界限,但这并不意味着要克服这种流行病是一个不可能的障碍。
Michelle Dang是一名麻醉师。
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