去年转发给我的一个表情包显示了一只黑猩猩,标题是:“训练猴子在急救中心分发z - pak。”
作为一个多办公室紧急护理实践的医疗主任之一,任务之一是执行图表审查。我们经常看到的一个模式是无所不在的Z-Pak处方,所谓的咳嗽,喉咙痛,鼻窦炎,甚至过敏性鼻炎的最后一批。z - pak是我最讨厌的东西之一,除了晚上哄我5岁的女儿睡觉外,z - pak是唯一会让我心悸、让我的右眼抽搐的东西,就像以前吃了红牛(Red bull)的马拉松学习所能做到的那样。
我写了一大堆邮件,引用美国工业协会的指导方针,请求在没有指明或没有临床理由的情况下停止使用药物,并特别强调那些具有正常生命体征和正常体检的人,我甚至称赞延迟抗生素处方的优点。发送按钮推!啊,成功,我已经尽了我的努力——直到回复开始涌入。
来自我们经验丰富且普遍良好的临床医师PA和NPs的共识似乎对“客户”服务感到不知所措,但其中有一个好奇的注意,询问是否没有“细菌负担”,按需Z-Pak有什么问题,以及既然没有细菌可治疗,我们使什么“免疫”。还附上了《自然》杂志上的一篇文章,是关于穴居细菌及其耐药性的形成。我修改后的回复是:
有趣的问题,可以从多个层面回答。
诺克萨维罗和maleficium propulsabo
运转非nocere。
首先,不要造成伤害。
这些都是至今每位医生都要遵守的誓言的一部分。抗生素不是良性药物,它们是刺激性化学物质,目的是直接杀死细胞或影响细胞的DNA水平。
患者可有过敏性过敏反应,然后出现中毒性表皮坏死松解症,史蒂文斯-约翰逊综合征。齐舒max(红霉素,克拉霉素),环丙沙星,左氧氟沙星可引起QT延长,一些人提示Torsade de points和死亡风险增加。即使患者没有QT延长等药物,它们的联合使用也会引起心律失常,包括许多常见的抗抑郁药(百忧解、西酞普兰)。上述抗生素也会增加INR和出血的风险,因此服用阿司匹林、普莱维和香豆素的患者应谨慎使用。还有一项新的CLARICO试验显示,即使在服用克拉霉素数年后,不良心脏事件和死亡仍然存在。
除了我们发誓不伤害他人之外,如果患者有上述反应,而且他们没有我们治疗的“细菌负担”,这不仅不是“最好的药物”,而且即使是一个不称职的律师也很难阻止它被贴上医疗事故的标签,你将签署一份相当大的、无法辩护的和解协议。
所以:“我们让什么免疫了?”你是在给健康的肠道生物群系开出针对致病菌的抗生素。虽然抗生素是用来对抗有害细菌的,但它们也会杀死我们肠道中自然存在的有益细菌。你有选择地杀死了部分肠道菌群,选择了有艰难梭菌感染风险的耐药细菌,一些患者会有终生的消化问题。许多患者是包括艰难梭菌在内的致病性肠道细菌的携带者,服用抗生素会杀死阻止致病性细菌引起症状的有益细菌。最近也有数据表明,抗生素的使用与肥胖儿童肠道菌群的改变有关。
《自然》杂志上的那篇文章呢?细菌表现出这些耐药性模式和行为是意料之中的,这至少在40年前就已为人所知,并不令人惊讶。关键的区别在于,自然倾向于自我平衡,而我们需要的是百分之百的几率对我们有利,在解决问题之前,我们承受不起杀死少数病人的抵抗。
如果我们愿意接受副作用的风险,并且每隔几个月就研发出一种新的抗生素,那么这个对话就没有意义了,我们可以自由地写z - pak来玩,因为如果出现耐药性,我们下周就可以换一种新的。
不幸的是,大多数新药研究都不是针对抗生素的,所以我们所拥有的是可预见的未来,我们都需要谨慎选择抗生素药物。
因此,为身体检查不需要也不支持的情况开抗生素不仅是糟糕的2022年卡塔尔世界杯积分榜药,而且是非常糟糕的药。但至少一个死去的病人不能填写负面的媒体加尼调查。
里奇·罗德里格斯是一名医生。
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