CMS正在改变笔记要求,其中包括其他变化。Bob Doherty有一个精彩的总结:医疗保险改革医生薪酬的历史性提议”。
和以往一样,我们确实很难理清这些变化带来的意外后果,但它们看起来确实是朝着正确的方向迈出的一步。对我来说,最重要的变化是关注病历:“允许医疗决策成为记录的基础,要求医生只记录已确定患者的更改信息,并在执业人员记录的基本信息上签字。”
希望我们将开始教授并期待Larry Weed在70年代早期教过的SOAP笔记。这是一个完全虚构的医院记录的例子,我可能在1975年写的。
# 1高血糖
没有抱怨。
O -葡萄糖从800降到150。患者有2次低血糖发作。负离子间隙保持正常(这里我可能包括BMP)。正常的磷酸。
A -葡萄糖很容易降低。患者患有高渗性非酮症综合征。钾和磷酸盐保持正常。
从IV型胰岛素转为长效胰岛素和短效胰岛素随餐服用。恢复每日25毫升甘精,每餐5毫升。
# 2混淆
S -不再困惑。
O -警戒和朝向x3。
A -问题解决-可能继发于血糖降低。
继续目前的管理。
# 3低体重指数
S -病人说他在6年前被诊断为糖尿病时变瘦了。他至少有2次胰腺炎病史听起来像是部分惠普尔。他还描述了6年的脂肪症。
O - bmi 13
A -考虑到胰腺炎、脆性糖尿病和脂溢的病史,我们怀疑患者不是2型糖尿病,而是3c型-胰腺糖尿病。这也解释了之前二甲双胍不能帮助他控制血糖的原因。
P -这改变了我们的目标-我们不寻求严格的控制。我们将开始使用胰酶,因为这可能有助于他的脂漏。
你觉得这个款式怎么样?我被训练成这样写笔记。它们是问题导向的,揭示了我们的思维过程。我只希望我们能回到这种风格。
罗伯特·森特是一位内科医生,他的博客在DB的医疗咆哮.
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