我的80岁病人出现了肾衰竭的症状和体征。我把他送进医院,请一位肾脏专家帮忙。出于礼貌,我们通知了他的心脏专家。经过复杂的评估,诊断为一种不寻常的血管炎,患者的免疫系统攻击他的肾脏,就好像是外来的有毒入侵者。
肾活组织检查后的治疗包括给予大剂量的皮质类固醇,然后是一种叫做环磷酰胺的化疗药物。六天后,很明显,至少在病人的肾脏对治疗有反应并开始工作之前,需要透析。
你需要接触大血管进行透析,所以咨询了血管外科医生。一个星期一,他在手术室里将一个人造血管进入装置放置在病人的下颈部。当天晚些时候,该通道被用于名为血浆交换的净化过滤程序。病人在晚饭时间回到他的房间,与外科血管通路手术的同一侧的右臂和右手又肿又痛。
护士们惊慌起来,呼叫血管外科医生。他下班后的电话是由执业护士接的。她不为所动,建议抬起手臂。楼层护士对这个回答很不满意,因为他们看到血管接入装置在下游形成了血块。接着他们给肾病医生打电话。他建议抬高手臂加上加热。这并没有使负责的护士满意,她要求用诊断多普勒超声检查血栓。肾科医生默许了,检查很快就完成了,发现手臂静脉中有血栓或深静脉血栓(DVT)。
我是病人的住院医生和主治医生(我不清楚这两者的区别是什么),但我很惊讶,我没有接到关于手臂肿胀的第一个或第二个电话。然而,我是第一个接到结果电话的人。当一位注册护士打来电话时,我第一次意识到有问题了:“雷兹尼克医生,803病房的病人做完透析回来了,他的右臂和右手肿得很疼。血管外科医生被叫来了,但他的实习护士并不关心。肾科医生在我们的鼓励下做了检查。右臂静脉有个凝块。我们该怎么办?”
这是一个惊恐的病人刚做完手术、血浆交换和血液透析,第一次回来治疗一种他和他的孩子从未听说过的罕见的侵袭性疾病时出现的新并发症。我行医的基本原则之一是,当有疑问时,倾听病人的诉说,对事件进行彻底的历史记录,检查涉及的身体部位,与放射科医生一起查看诊断研究,并向病人和家属解释这一切。我把休闲装换成医生装,赶着晚饭去了医院,我妻子对此非常理解和宽容。
教授医科学生的一个好处是,可以通过学校的图书馆和订阅访问,免费获取全部的医学文献。在建立了血管通路后,我搜索了与上肢深静脉血栓形成和与他的血管炎有关的任何信息。美国心脏病学会和美国胸外科学会在过去6个月内提出了3个项目,包括诊断和治疗建议和指南。他们都建议了同样的事情,静脉注射血液稀释剂5到7天然后口服抗凝剂3到6个月或者直到血管通路被移除。血栓进入肺部的风险低于腿部和盆腔深静脉血栓,但仍为5% - 6%。
我读这篇文章的时候,放射科医生打开胶片,和我一起审阅。下一站是八楼,病人和他的外地来访的成年孩子住在那里。我问他们发生了什么事。他们给我看了温暖肿胀的手臂和手。我检查了脉搏,检查了颜色和神经感觉是否正常。我解释说,当血管通路插入颈部大静脉时,会增加手臂静脉形成血栓的风险,导致手臂和手肿胀。我解释说,血栓从心脏回到肺部的几率是5%到6%,明显低于腿部或盆腔静脉的dvt。解释了治疗方法。他的肾科医生和心脏科医生都同意。肝素开始了。
随着伤口的升高和浸泡,到早上肿就消退了。那天下午他做完透析回来,下巴和脖子都青一块紫一块的。他的手术入口上方大量出血。在停止使用血液稀释剂后,护士对伤口进行压迫,伤口仍在流血。血管外科对使用肝素或任何血液稀释剂来治疗血栓感到愤怒。
多次打电话给血管外科医生,结果他很生气地在很久之后才赶到,缝上了6条线来止血。当肝素抗体与血小板发生交叉反应时,肝素可降低血小板计数。他的血小板数量为8万,足以防止出血。他进行了肝素诱导血小板减少症的血液测试,并接受了另外两个单位的血液制品来补充他失去的血液。在病人病情稳定后,我们意识到他的血小板下降是由于环磷酰胺达到了最佳效果而不是肝素。
病人没有进一步的淤青或出血。他隔天进行透析或血浆置换,持续一周。肾科医生希望在医院里做,而不是在门诊。参考实验室花了一周时间返回阴性的HIT(肝素诱导血小板减少症)结果,清除了肝素引起的出血和擦伤。
出院前,我与患者、肾病医生、心脏病医生和血液科医生一起回顾了长期口服抗凝的建议。肾科医生同意给肾衰竭患者使用低剂量的Eliquis。血管外科医生和心脏病专家认为没有必要。血液科医生最初同意了,但后来改变了主意。我请每个唱反调的人向我解释,这个病人与众多研究中的病人有何不同,而这些研究的数据构成了建议的数据。他们说他没有。他们说,他们有一种感觉,并讨论了“除了科学之外的医学艺术”。
对于一种罕见的血管炎,我们很少有人经常看到,我更喜欢多项研究中的数据,而不是临床直觉。出院时,我开了口服血液稀释剂。我回顾了这种药的利弊。病人和女儿告诉我,基于血液科医生的矛盾心理,他会坚持服用阿司匹林,而不是口服抗凝剂。
共享决策适当地允许患者自己做决定。如果病人出现胸膜炎性胸痛,咳血伴肺栓塞气短,我就会被叫去治疗;不是我的同事,因为专家不承认。
史蒂文·雷兹尼克是一名内科医生,可以联系他博卡拉顿礼宾医生.
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