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一名68岁的男性在后续预约中进行评估。他有7年缺血性心肌病继发心力衰竭的病史。在过去的6个月里,他曾三次因心力衰竭恶化住院。目前,他在穿衣服时出现吃力的呼吸困难,他最大的活动水平仅限于和妻子一起骑车去商店,而不是呆在车里。既往病史对用雄激素剥夺疗法治疗的播散性前列腺癌具有重要意义。药物包括阿司匹林、赖诺普利、卡维地洛、速尿、地高辛、螺内酯、瑞舒伐他汀和亮丙啉。他目前的药物治疗情况稳定。
体检时,血压为92/60 mmhg,脉搏频率为80次/分钟。没有颈内静脉扩张。心脏检查时听到S3。它的腿摸起来很凉;没有水肿。
实验室研究表明,血清钠水平为132 mEq/L (132 mmol/L),血清肌酐水平为1.8 mg/dL(159µmol/L)。
以下哪一种管理方式是最合适的?
答:添加美托拉宗
B.心脏移植评估
C.左心室辅助装置放置的评价
D.家庭肌力疗法
回答和评论
正确答案是c。左心室辅助装置放置的评估。
该患者应评估左心室辅助装置(LVAD)的安置。他有终末期心力衰竭,表现为极度活动受限、多次住院、肾功能差、依赖利尿剂维持体液平衡和低血压。对于这种程度心力衰竭的患者,两种可能的治疗方案是放置左心室辅助装置和心脏移植。然而,由于他被诊断为播散性前列腺癌,他不是移植的候选者。左心室辅助装置可以作为心脏移植的桥梁,也可以作为不适合移植的选定患者的目的地治疗。更新的左心室辅助装置比早期版本更小,更容易维护,使其长期作为目的地治疗成为可能。尽管该患者可能是移植的候选者,但由于移植后需要长期的免疫抑制,他被诊断为播散性前列腺癌是绝对禁忌症。然而,如果该患者有望存活1年以上,安装左心室辅助装置将是一个适当的考虑。
心脏移植的其他禁忌症包括与预期寿命缩短相关的医学问题(风湿病、严重肺部疾病、肝功能衰竭)、固定性严重肺动脉高压、伴有器官末端表现的糖尿病、年龄大于65至70岁、严重外周动脉或脑血管疾病以及晚期肾脏疾病。尽管这些因素中有几个也与左心室辅助装置使用的不良结果相关(如高龄和共病程度),辅助装置是治疗显然不适合移植的患者的一个可行选择。
Metolazone抑制钠在远端小管的重吸收,当与环利尿剂联合使用时,对于对高剂量环利尿剂反应不充分的容量过载患者可能特别有效地诱导利尿。然而,该患者没有容量过载的迹象(没有颈静脉膨胀或水肿),因此不指望在他目前的治疗方案中加入甲唑酮。
家庭肌力疗法与1年死亡率约90%相关,应被视为唯一的姑息治疗选择。使用这种疗法与恶化的心力衰竭、感染和心律失常有关。对于LVAD或心脏移植的候选者,不应考虑将其作为替代疗法。偶尔,患者需要支持性肌力性治疗,直到他们接受移植。这应该由他们的移植心脏医生来处理。
关键
- 对于不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者,放置左心室辅助装置是一种选择。
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