在1984年的摇滚伪纪录片《This is Spinal Tap》中,一支虚构的乐队讨论了围绕他们一张专辑封面的争议。“愚蠢和……之间只有一线之隔”,主唱说,意识到他们越过了品味的界限。
他的吉他手结束了他的想法,“……很聪明,”他说。在生活中,在摇滚乐中,在医学中,愚蠢和聪明之间确实有一线之隔。
在我第一个月的实习中,我坐在一个乡村急诊室的床头,马库斯·弗雷多医生站在几步远的地方,把手机放在耳边,等待与创伤外科医生交谈。这名患者是高速翻车的受害者,头部有闭合性损伤,需要去看神经外科医生。在创伤治疗方面,农村中心的医生必须彻底治疗病人,同时也要认识到自己的局限性。农村的医生必须运用临床技能来迅速决定是否、在哪里以及如何将病人转移到更大的中心。他们的病人需要复苏和稳定,但如果他们的需求超出了手头的资源,就不能浪费时间。相反,农村医生不能把每个看起来生病的病人都送走。
区分那些需要紧急转移的病人和那些不需要的病人是农村医生面临的许多巨大挑战之一。
病人是一名40多岁的骑自行车的沙哑人,几乎没有意识。弗雷多怀疑是头部出血,但最近的CT扫描仪在一家更大的医院,30分钟车程。然而,那家医院没有神经外科医生——既然不能治疗这个问题,为什么还要费心做这个测试呢?因此,医生决定给病人插管,然后把他送到两小时车程外的一家医院,那里有一个创伤小组和一个神经外科医生,配备了CT扫描仪。如果确实有出血,神经外科医生可以在病人的头骨上钻一个洞来缓解压力。
病人的头皮也被刮掉了——他的头发被刮得干干净,紧紧地粘在一块皮肤上,就像大风天敞篷车上的假发一样。这就是我的切入点。医生叫我把他的乱蓬蓬的头发钉回去——这是一项对新学员来说再好不过的粗活。弗雷多一边听着穆扎克的音乐,一边等着教学医院接他的电话,他向我讲述了多年前他转诊的一个病人的故事,当时他正在开始自己的职业生涯。
这位病人年近六旬,病史复杂:糖尿病无法控制,有几次心脏病发作和肺气肿。与此同时,他还长了动脉瘤——腹部主动脉的肿胀。它在几年前被发现,定期超声波检查显示它在稳步生长。随着它的生长,主动脉壁伸展并变弱,就像一个膨胀到快要破裂的气球。他在一所大学医院等待手术,并刚刚进行了术前评估。“与此同时,”他的外科医生告诉他,“如果你突然感到腹部剧烈疼痛,赶紧去最近的急诊室。快。如果动脉瘤破裂,可能是致命的。”
弗雷多把电话放在柜台上,按下“免提”键,继续他的故事。于是这个人进来了,疼得直打滚。他的妻子给我们看了他所有的记录,告诉我们他需要尽快去看血管外科医生,因为他的动脉瘤破裂了。她甚至试图在医院里叫一辆救护车,问能否把他送到城里。“这家伙的肚子像外科手术一样,”弗雷多说,“到处都很结实,很嫩,他在看守。我几乎碰不到他。他的心率都快爆了。我问了他几个问题——他在正常排便和放屁,所以不是肠梗阻。他的胆囊已经切除了,所以也不是那样。”
“他的血压?”我问。
“血压正常,”他说,“可能有点高,但我不会坐等血压下降。所以我打电话到城里,血管外科医生说让他马上下来。我们拿了几单位的不匹配的血液,一箱药,插了两根静脉注射管,然后跳进了救护车。”
“哦,上帝,”一个护士说。“我记得。”
弗雷多向护士举起一根手指,笑了。等一等。不要泄露秘密。
“所以我们在救护车里的整个时间里,病人都在痛苦地尖叫。他确定他的主动脉破裂了,他要死了。这是两个小时的路程,他的心率一直很高,但我们给他灌满了液体,所以,我们认为,我们能让他浮在水面上——他的血压没有下降。”
“不仅仅是漂浮,”护士说。
“当我们开进大学医院时,我们要做最后的检查——我们做的一切都对吗?”大型中心的工作人员往往看不起农村医院,最糟糕的是被批评马虎或偷工减料。为了完整起见,有一件事我们没有做,但当我们把车停在救护车舱时,我们决定做了。”
“一根导管,”护士说。
弗雷多现在笑了。“所以我们放入导管,几乎立即,这个可怜的家伙排了3升尿。经过进一步的询问,发现除了动脉瘤,他还有长期的前列腺病史。不用说,当他的膀胱排空后,疼痛就消失了。”
护士和他一起笑了。“我们很快就溜出去了。”
一小时后,摩托车手被送出了医院,三小时后,他进入了手术室,解除了颅骨的压力。虽然他经历了很长的术后疗程,包括感染和康复,但他完全康复了。
Raj waghare是一位急诊医生,他的博客是ERTales.com.
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