2002年,当我开始我的第一份医院医生的工作时,我是一个彻底的医院医学皈依者,相信把住院治疗转移到真正的医院医学专家(医院医生)身上,将会极大地提高住院治疗的质量和效率,提高病人的满意度和降低成本。
到2008年,我产生了严重的怀疑,这促使我在《医院医学杂志》上发表了一篇社论,题为《医院医生的宇宙的扩张或收缩》(2008),试图发出一个警告,即医院医生通常不能成为“医院医学专家”,而是接受了“分诊轮班工人”的低级角色。
现在是2018年,我认为更合适的做法是举起投降的白旗。我可以就这个话题写一本书,但在我看来,以下是医院医疗问题的六大支柱。
第一支柱。在医院医生运动的第一个十年里,私人医院管理集团(以及医院雇佣的医院管理集团)在全国各地迅速涌现,积极争夺市场份额,并利用一个简单的等式:住院医生是固定成本,他/她的病人负担(主要)是收入。因此,每个医院医生的病人负荷越大,利润就越大。年轻的医院医生申请者——几乎都是刚刚结束培训,负债累累,渴望收入,已经习惯了长时间的工作——很容易被吸引到工资最高的医院医生职位,按理说,伴随而来的是最高的病人负担。医院的领导们一再庆祝工资的上涨,认为这是医院医生价值不断增长的证据,而他们更可能是上述市场力量的结果。
第二个支柱。很自然地,高工作量导致医院医生采取各种方式,增加了与病人的接触,但最小化了努力,这在很大程度上意味着将病人护理和临床决策的责任推迟给其他人;这主要是指专家咨询的自由使用。以我的经验,住院医生的病程记录很快演变成这样的东西:“急性肾损伤,每肾脏;胸痛,每项心脏病;蜂窝组织炎,每一种传染病。”下一个病人。耗时的任务,比如关于临终关怀的讨论,被缩减为一行字:“咨询姑息治疗。(一位住院医生同事曾经向我解释,他是如何巧妙地避开那些家属目前在病房里的病人的,因为他周末每天要看30多个病人,没有时间和他们讨论家庭问题。)显然,这种对新医学专业的短视做法对医院医学运动宣称的几乎所有好处都是致命的打击。
第三大支柱。随着住院医生越来越多地主导住院治疗,医院管理人员发现,他们可以利用这群被俘虏的年轻医生,通过“适当的文件”提高病例组合指数来增加医院的收入。综合记录一个人的临床发现和决策无疑是高质量住院病人护理的重要组成部分,而医院不言而喻的目标是把病例组合指数推得越来越高。0.05的肌钙蛋白变成NSTEMI。咳嗽和99.5的体温变成了败血症或严重败血症(如果有轻微的肌酐飙升或相对低血压)——如果有人碰巧得到低氧饱和度读数(由于脉搏血氧仪位置错误),为什么不加上急性呼吸衰竭呢?风险管理的信条“如果你不记录它,它就没有发生”,悲剧地变成了错误的推论:“如果你记录它,它就确实发生了”;也就是说,“室内空气中的氧饱和度下降到85%”,“病人严重呼吸窘迫”,等等。不幸的是,这种可能被夸大的文件的灰色地带混淆了临床医生之间的临床沟通,更不用说伦理和法律问题了。
第四支柱。同样,医院医生也被置于“护理水平”分配的中心;也就是说,观察状态和住院状态。具体来说,如果住院病人住院是合理的,通过“优秀”的医院医生的“改进”文件,医院的收入可以比住院观察增加两到三倍。医院医生被给予了微妙的鼓励,将非典型胸痛、UTI或手指刺痛等情况转变为危及生命的情况,需要复杂的决策,充满了许多潜在的严重并发症,绝对需要两个以上的午夜来评估和正确治疗。2022年卡塔尔世界杯积分榜再一次,仔细而正确的诊断,以及在适当的环境下的适当的护理计划的理想,被亵渎了。临床决策往往模糊成一种医院医生的空话形式,模糊了疾病的实际严重程度,以达到理想的指标,赚取奖金或谈判下一个周期更好的合同。
第五个支柱。此外,利用率审查护士敦促医院医生尽快让固定drg患者出院,以增加利润空间,为更多的患者和更多的收入留出空间。这种快速的住院病人管理鼓励了“优秀”的医院医生在住院病人面前进行大量的测试和咨询,最终导致了大量不必要的测试,失去了对适当的病史和检查、系列评估和认知算法的诊断和治疗方法的依赖——所有这些都进一步削弱了受过高度训练的个人的临床敏性,在另一个世界,他们真的可以成为医院医学的“专家”。
第六个支柱。本应旨在改善患者结果的质量衡量是一个额外的打击,因为它们不幸地导致医生做的事情与良好的临床判断不符。例如,在我看到的一个病例中,一位患者出现了急性强直阵挛性癫痫,他们的乳酸水平明显升高(当然,这是由癫痫引起的);但他们接受的败血症治疗是液体大丸和广谱抗生素,因为如果有人看到乳酸水平,病例就会“脱落”。同样地,病毒性支气管炎也不适合使用三重抗生素方案,因为存在与医疗保健相关的肺炎。基本上,不思考的服务在高质量分数中得到了提升,而不是更高的质量。
虽然这些支柱肯定不能推广到所有的住院医生项目,尤其是学术项目,但作为一个整体的住院医生运动是一个完美的例子,说明医疗保健中的行政和市场力量可以在很大程度上消灭一个新专业的惊人潜力。这是可悲的。
David M. Mitchell是一名医院医生。
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