当我与医疗实践人员谈论分级条件分类(HCC)和风险调整诊断编码时,我收到了许多问题,这些问题指向了持续存在的城市传说!
让我们把事实和虚构分开。
都市传奇# 1:当我们从数量转向价值时,CPT收费服务编码将成为遥远的记忆
不是很快。从医疗保险共享储蓄计划(MSSP)和负责任医疗组织(ACOs)开始的医疗保险更新的支付模式是建立在服务付费编码的基础上的。ACO模型和旧的MSSP模型中成功的关键指标之一是成本基准。ACO在照顾病人方面的花费比基准多还是少?成本是根据——你猜对了——在合同年度为受益人提交的服务收费索赔来衡量的。
都市传奇# 2:医疗服务的付费将直接基于HCC模型中的诊断编码,就像DRG模型一样
索赔的支付继续根据所做的,CPT和HCPCS编码支付。有些团体可能与按人头收费签订了合同,但仍然提交按服务收费的索赔。诊断编码继续确立医疗服务的必要性。肝细胞癌编码有什么关系?患者小组的疾病负担是通过索赔时提交的诊断代码来衡量的,这将影响年底的付款对账。HCC编码规范了这种医疗风险。也就是说,它在ACOs之间创造了公平的竞争环境,其中一些ACOs的患者比其他的更虚弱、更年长。但这些风险评分与成本和质量是协调的一部分。它们不是支付的基础。
这与医疗保险优势计划的支付方式形成对比。他们从CMS获得的报酬直接取决于索赔中提交的HCC代码和MA计划向CMS提交的补充诊断。
都市传奇3:说到质量,你的HCC分数衡量的是质量
HCC评分衡量个体患者的疾病负担,以及患者群体的综合。
都市传奇4:这只是另一种玩弄体制的方式
我为《家庭实践管理杂志》写了一篇关于肝癌编码的文章。一些关于这篇文章的评论说这只是另一个编码游戏。在ACO中准确地报告患者群体的疾病负担将使组织有资金照顾该患者群体。灵敏性,加上成本和质量,将决定与集团是否根据ACO的业绩获得任何年终节省有关的复杂计算。当然,为了分享储蓄,就必须有储蓄可以分享。他们在查阅医疗保险的网站时指出,ACO的目标是通过奖励价值而非数量来减少医疗支出。然而,目标不仅仅是降低成本。目标是平衡支出和质量,奖励良好的结果和高质量的护理。个人医生小组的敏锐度也会被计算出来,在未来,这可能会被用作他们薪酬方案的一部分。最后,我们将知道一位医生的病人是否真的比其他医生的病人“病得更重”。
准确的诊断编码可以使我们有必要的资源在未来几年照顾病人。
都市传奇5:风险调整后的诊断编码与支付之间存在简单的直线关系
如果只。风险合同(ACOs、msps和替代支付模型)中的HCC编码与DRG编码不同。在DRG编码中,在一段时间的护理费用和敏锐度之间有直接的关系。但对于那些签订了风险调整合同的集团来说,情况并非如此。无论实际的绝对评分差异如何,共享节省通常将风险调整限制在一个相当狭窄的区间(3%),从而进一步拉大了诊断评分和直接支付金额之间的距离。
在这篇文章的结尾,我将引用CMS网站上关于ACOs的内容:“ACOs是由医生、医院和其他医疗保健提供者组成的团体,他们自愿聚集在一起,为他们的医疗保险患者提供协调一致的高质量医疗服务。协调护理的目标是确保病人在正确的时间得到正确的护理,同时避免不必要的服务重复和预防医疗差错。当ACO在提供高质量的医疗服务和更明智地使用医疗保健资金方面取得成功时,ACO将分享它为医疗保健计划节省的费用。”
HCC编码的作用是将ACO中的风险规范化,而不是决定支付。
Betsy Nicoletti是医疗实践咨询公司的总裁,也是《审计医生服务》一书的作者。她的博客Nicoletti笔记.
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