“在我离开之前,我想和你谈谈非常重要的事情。我要确保没有违背你意愿的事情发生,所以不管你是18岁还是98岁,不管你是住院的病人,我都要问你一些问题。你很稳定,所以我希望我的讨论不会让你惊慌。你有没有想过,如果发生了意想不到的、危及生命的事情,你会怎么做?具体来说,我需要知道……”
后在五个州的十几家医院工作在美国,这是我起草的关于如何结束我的“历史和身体”的脚本——这是我第一次遇到我护理的病人。这是一个很难开始的对话,特别是与病重的病人,因为人们可能会对一连串的问题感到警觉。尽管如此,这是一个至关重要的讨论,可以避免困惑、混乱和心痛可怕的最后时刻一个病人的生命。从本质上说,我是在简单明了地问我的病人:如果他们的心脏停止跳动或出现令人震惊的心律失常,他们是否需要胸部按压和/或除颤?第二个密切相关的问题不可避免地随之而来。如果医疗上有必要,他们会希望把呼吸管插入他们的喉咙和气管,然后再用呼吸机呼吸吗?当然,许多病人会条件反射地回答:“是的,做所有的事。”但也有一些病人会对自己微笑,摇摇头,断然地说:“不,让我去死吧。”
我在整个练习中只有一个动机:Primum non nocere(一个拉丁语短语,意思是“首先,不做伤害”)。在我看来,对任何病人来说,最糟糕的结果就是违背他们的意愿接受侵入性的、痛苦的手术。除了想要避免造成痛苦之外,我的讨论还有一个科学原因。患者需要知道,在许多情况下——患有多种严重疾病的老年患者——研究表明,心肺复苏只会使10- 15%的患者存活到出院(如慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、慢性肾病、恶性肿瘤、糖尿病和肝2022年卡塔尔世界杯积分榜硬化)。我相信,关于规范状态和高级指令的讨论本质上是为了在医院中实现真正的知情同意。
在病人表达了他们的愿望后,他们还需要确保他们的亲人知道。许多年前,当我是一名夜间住院医生时,我遇到过一个可怕的病例,亲属之间没有明确的代码状态,导致了混乱。癌症病房里有个病人停止了呼吸。他显然被清楚地记录为DNR(不复苏),并有一个颜色鲜艳的腕带来表示这一点。这将是他艰难的医疗之旅的结束——然而,当他最后呼吸时,他已经成年的儿子在他身边。他还碰巧喝醉了,开始做胸外按压,并对工作人员大喊大叫,因为他们让他父亲死去。我被广播系统疯狂地传呼着,到达时发现一片混乱。一个软弱、虚弱、苍白的身体正在被一个愤怒而强壮的红脸青年猛击。护士们大声地和他说话,越过他的声音,告诉我这个病人是“放弃抢救”,把文件塞到我的脸上,而我看着监视器上不存在的生命体征。有那么一瞬间,我陷入了矛盾,不知道要不要出手帮助他们心烦意乱的家庭成员或者相信文档并调用安全性。这几分钟的不确定感觉就像永恒,直到病人的女儿冲进来,让她的弟弟冷静下来,把他拉了下来。她是她父亲的医疗代理人,她确认了他的不抢救状态。病人去世了,但并不平静。
除了心肺复苏术和插管,患者还需要与伴侣和家人坦诚地讨论他们对透析和喂食管等事情的愿望,以及对可能不是“绝症”但对他们来说可能无法接受的情况的愿望。填写明确列出这些具体愿望的高级指示或文件是必要的。我花了36年的时间,带着妻子和两个孩子,才终于有了最终敲定自己文件的想法(顺便说一下,你不需要律师——在大多数州只需要证人的签名。)这里是美国退休人员协会的链接。在某一点上,我的妻子吃了一惊,并选择质疑道:“你知道你仍然可以有自己的生活,即使(填空)。”没错,但这是我的生活,是我的决定。在与她进行了简短的交流后,她同意我的意愿被清楚地记录下来并得到尊重。顺便说一下,她也是我的医疗代理人,如果我不能再为自己说话,她是被指定为决定维持生命治疗的人。我已经试着在我的高级指令中详细列出所有可能的情况,但现实情况是,可能仍然有一些情况,她可能需要根据我的书面意愿打电话。
现在就进行困难的对话,以避免以后的混乱。在他们最初的悲痛之后,你的家人会感激你为他们省去了试图读懂你的心思的额外负担。最后一个实际问题是,在您创建了您的医疗保健预先指示之后,重要的是将表格复印一份,并将它交给您的医疗保健代理人,以及在紧急情况下可能在场的人,如您的家人、亲密的朋友、信任的医疗保健提供者或宗教领袖。
Varun Verma是一名内科医生和首席执行官,Medofi.他在自己的网站上写博客,Varun Verma医学博士可以在Twitter上联系到他@VarunVermaMD.
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