一个真正的过敏反应是医学中最可怕的事件之一。一个孩子或成年人高度对蜜蜂叮咬或者花生过敏,例如,可以在几分钟之内死亡没有救生注射肾上腺素。
但最常报道的对青霉素过敏————通常不是一个真正的过敏。每天面临的紧迫问题医生在急诊室和手术室是这样的:我们如何知道病人是否真正对青霉素过敏,抗生素治疗时,我们应该给表示?
是时候让我们停止生产这些决定是出于恐惧,和直接看证据。保留正确的抗生素可能是完全错误的事情为我们的病人。这是为什么。
我们不能开不同的抗生素?
当我们听说病人“PCN-allergic”,我们从我们的第一天训练医学生避免每一个药物青霉素家族。我们也教,以避免抗生素“头孢菌素”,其中包括头孢氨苄等常用药物。这是因为青霉素和头孢菌素分子有一些共同的结构特点,提高病人过敏的几率也可能对另一个。
这有什么关系?医生就不能开不同的抗生素?
问题就在这里。头孢菌素是手术后预防感染最有效的抗生素和其他严重感染的治疗。如果你需要一个头孢菌素但你不接受它,因为你认为你对青霉素过敏,你可能的风险严重的后果。你更有可能收到一个昂贵的“广谱”抗生素,杀死各种良性细菌以及那些引起疾病,这有助于解释为什么我们看到危险,耐药细菌。你可能在更高的风险梭状芽胞杆菌发展中严重腹泻,或“C。diff”——一种非常严重的、有时可以致命的肠道感染,特别是如果你收到克林霉素作为一个替代。
谁是真正的penicillin-allergic ?
多达10%的病人在美国被贴上“PCN-allergic”,然而不到其中的10个测试过敏诊所的病人是一个严重的风险青霉素的反应。即使患者对青霉素有验证反应,免疫系统产生的抗体会随时间而消失,和大多数病人将成为皮肤试验- 10年之后。JAMA 2017社论得出结论,青霉素过敏不一定永远。
孩子经常收到青霉素在过去的几年里,可能是像普通感冒病毒感染。如果孩子出疹子或胃部不适的病毒性疾病,父母有时会误解反应对青霉素和假定他们的其他孩子也会过敏。有时一个不相关的事件如头痛或头晕可能归因于“青霉素反应”和记录病人的图表。除非正式过敏测试完成,标签“PCN-allergic”将坚持永久在病人的医疗记录。
美国过敏、哮喘和免疫学建议一个不确定的或自我报告的青霉素过敏史患者进行选择性,门诊测试来确定是否有严重的过敏反应。这是当前运动”的一部分抗生素的管理工作”——确保抗生素规定只有当医学表明,和每个病人接受的最佳抗生素治疗。
如果没有时间进行过敏测试什么?
但病人到达手术室的手术和图表表示,他们正在penicillin-allergic ?
外科医生和麻醉师可能犹豫给青霉素预防手术部位感染,尽管头孢唑啉(Ancef)或头孢西丁是目前最有效的抗生素对许多常见操作包括全关节置换、子宫切除、结肠手术。他们不想一个潜在的威胁生命的过敏反应风险,和没有时间进行皮肤测试,看看过敏是真实的。
但替代抗生素更有效。在马萨诸塞州综合医院的回顾性研究,报道青霉素过敏患者手术部位感染的几率增加50%,归因于使用二线抗生素如克林霉素、万古霉素、庆大霉素为头孢菌素替代品。
谁是真正对头孢菌素过敏吗?
令人吃惊的是很少有人真正对头孢菌素过敏。普遍认为,10 - 15%的患者对青霉素过敏也将称为对头孢菌素过敏,简单地说,“一个共同的神话。”
一个从Kaiser Permanente大检查在南加州记录管理的127125门课程的头孢菌素与青霉素过敏史的65915人,只有三个过敏反应有关。这不是统计不同于七过敏反应报道845923课程的头孢菌素后给患者没有药物过敏史。作者总结道,“头孢菌素被广泛和安全使用,即使在个人历史的青霉素过敏。Physician-documented cephalosporin-associated过敏反应和严重的皮肤不良反应是罕见的。”
2018年10月的《美国医学会杂志》的一篇社论得出结论说,过度诊断的青霉素过敏往往导致“昂贵的,不恰当的治疗”。最近的另一篇文章指出临床传染病青霉素和头孢菌素增强细菌杀死先天免疫系统”远远超出了欣赏标准细菌敏感性测试媒体”,敦促“揭穿假青霉素过敏通过详细的过敏史和青霉素过敏测试。”
临床实践正在发生变化
所有的证据,头孢菌素的安全性好,即使在报道青霉素过敏的设置,很难让一个合乎逻辑的理由用克林霉素,氨基糖甙类、万古霉素、氟喹诺酮类原料药。这些抗生素携带自己的严重风险。
许多术前评估诊所开始计划为患者提供皮试相信他们可能敏感或对青霉素过敏。这显然是最好的方法来防止不适当的替代其他抗生素在手术室。
如果病人做完手术后不带走肌肤测试,然而,我们必须做一个现场决定。
在现实中,可能是没有安全的地方来测试灵敏度比在手术室青霉素或头孢菌素。术前用药法与抗组胺药和地塞米松可以减少或消除histamine-mediated皮肤反应。手头有肾上腺素立即治疗过敏反应,和所有其他的药物和设备来确保病人的呼吸、氧含量和生命体征完全支持。
当一切顺利,和病人容忍头孢菌素或另一个penicillin-related抗生素没有不良反应的迹象,我们有义务来记录这一事实显然在医疗记录。这样,每个人都参与病人的护理就会知道没有理由恐惧给予最优抗生素时病人需要它。
是时候为我们在麻醉学的抗生素管理事业做出自己的贡献为我们的病人。只是保持冷静,给Ancef。
凯伦s Sibert麻醉师的博客写点。
图片来源:Shutterstock.com