“拉赫曼医生,我是12号手术室的护士,H医生正在做机器人/腹腔镜子宫切除术。他认为自己伤到了输尿管,请求帮助。你可用吗?”我知道接下来的事情会很复杂——挑战手术,打乱我的日程,还有潜在的风险。我跟护士说我十分钟后过来。
46岁的非裔美国女性米歇尔·C因为子宫肌瘤导致阴道大量出血,正在接受子宫切除手术。该患者体重超标,BMI为48,这使得该病例更具挑战性。H博士成功切除了子宫。子宫与泌尿系统密切相关,包括膀胱和输尿管,输尿管是将尿液从膀胱输送下来的管道。他给尿液染色,使其变成深黄色/绿色,显示膀胱附近的骨盆和左侧输尿管有一些溢出。
我能看到染料溅到田野里表明他的泌尿系统受到了损伤。我不确定是膀胱还是左侧输尿管的远端。然后我进行了膀胱镜检查(在膀胱内放置了一个光纤镜),我没有看到任何膀胱撕裂的证据。我可以看到尿液从右侧的输尿管流出,但没有看到尿液从左侧流出。我把一根导管插入左输尿管的开口,很高兴我没有感觉到任何阻力,因为这意味着输尿管还没有完全分开。
我可以看到我放置在左侧输尿管的导管确实暴露了,表明有一个小撕裂(1厘米,不到½英寸)。我需要做一个决定:我可以缝几针来修复这个裂口,或者我可以把输尿管分开,在膀胱上开一个新的口子,然后重新缝合。这两种方法都有各自的优点和缺点——缝合起来更简单、更容易,但是这个区域输尿管的血液供应可能很稀薄,导致愈合不良。分割输尿管并重新植入输尿管会带来更好的愈合,但需要更长的时间、更复杂和更繁琐的手术,还会增加膀胱充满时造成膀胱和肾脏无限期疼痛的风险。
在与泌尿科的几位同事商量后,我决定在裂口处做一些缝合,然后放置一个留置式输尿管支架,支架可以在里面停留几周,让输尿管完全愈合。
米歇尔情况很好,第二天就出院回家了。六周后,我再次见到她,并在办公室平静地取出了她的支架。
第二天,她惊恐地给办公室打了电话,因为她在不停地从阴道里排液。她每小时都要用一两个卫生巾。我立刻让她去了办公室,确认她正在排尿。我推测它来自左输尿管,但我不完全确定它来自哪里。
回到手术室的同一天,我把输尿管镜从她左侧输尿管的开口置入,看到了我之前修复的疤痕组织,而不是健康的粉红色组织。我通过一根电线与她进行了坦诚的交流,这根电线从她的阴道出来,证实了我从内心知道的事实——她确实患上了输尿管阴道瘘。我给输尿管重新装上了支架,并在恢复室与米歇尔和她的家人讨论了很长时间,说我给她装了支架是为了拖延时间,但她还需要再做一次手术。输尿管再植入手术在最初的手术中我曾争论过。
三天后,我给米歇尔安排了一个机器人辅助的腹腔镜左输尿管再植入手术。当我们开始给她做手术时,很明显她之前留下了疤痕。她的整个下结肠覆盖在膀胱和输尿管上,使它们远离手术区域。在一位结直肠外科医生的协助下,我能够将结肠移走,并完全可视化膀胱和左输尿管,所有这些仍然是机械的。然后我就在瘘管出现之前把输尿管切开重新接上膀胱的圆顶。四周后,我拆除了她的支架,她没有复发,也没有任何尿漏,在接下来的几天里,我通过多次电话确认了这一点。我最近刚去看了米歇尔的六个月随访。左肾正常,无肿胀,膀胱充盈时仅有轻微疼痛(早上醒来时),无尿失禁。她过着充实而积极的生活。
米歇尔的故事给了我们很多宝贵的教训。首先,医学和外科手术是人类的努力,充满了错误和不幸。必须在瞬间做出决定,有时还需要重新审视。其次,优秀的外科医生和临床医生不是那些从不犯错的人,而是那些能迅速认识到错误、在需要的时候寻求帮助并迅速纠正错误的人。H博士是一位优秀的妇科肿瘤医生,有着出色的手术记录和经验。他遇到了一个棘手的案件,遇到了问题,但他立即寻求帮助。事后看来,尽管寻求了其他意见,但在一开始重新植入输尿管可以阻止米歇尔的第二次手术(如果现在遇到类似的情况,我可能会这么做)。然而,我很快就发现了这个问题,并熟练地用微创技术迅速解决了这个问题。第三,有时成功会走一条迂回的道路,而不是一条直线。尽管经历了磨难,米歇尔现在的健康状况比她刚开始做手术时好多了,最后,这才是最重要的。
纳伊姆·拉赫曼(Naeem Rahman)是一名泌尿科医生,可以在他的同名网站Naeem Rahman M.D.上找到他
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