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一位82岁的妇女被视为阿尔茨海默病的随访评估。自12周前最后一次就诊以来,她一直在服用利瓦斯替明,剂量逐步滴定。病人唯一的新症状是失眠加重、食欲不振和偶尔腹泻;她没有绝望、无助、悲伤或内疚的感觉。她唯一的其他药物是治疗高血压的氢氯噻嗪。
体检时,生命体征正常。自上次就诊以来,患者体重下降6.8公斤(15.0磅)。她在一个小型精神状态测试中得了20/30分,在回忆、时间定位、复杂命令、注意力和计算部分丢分;她12周前的评分是21/30。所有其他的身体和神经检查结果都是正常的。
实验室检查结果正常,包括全血细胞计数、综合代谢情况和甲状腺功能检查。
以下哪一项是管理中最合适的下一步?
答:添加多奈哌齐
b .添加美金刚胺
C.睡前服用米氮平
d .停止卡巴拉汀
回答和评论
正确答案是d。
这个病人应该停止服用利瓦斯替明。根据她的认知测试结果,她符合轻度阿尔茨海默病的标准。12周以前,她开始口服利伐他明(一种胆碱酯酶抑制剂)。除了多奈哌齐,所有可用的胆碱酯酶抑制剂都被批准用于轻中度阿尔茨海默病,多奈哌齐也被批准用于重度阿尔茨海默病。胆碱酯酶抑制剂和美金刚胺的研究表明,对痴呆的认知测量和整体评估有一致的改善,但效果大小不大,缺乏它们改善长期结果的证据。在实践中,个人的反应是可变的。没有足够的证据支持一种胆碱酯酶抑制剂优于另一种,对患者的治疗选择应基于成本、耐受性和使用特定配方的容易程度。也没有足够的证据表明治疗的最佳持续时间或何时应该停止治疗。用药决定应根据个人情况而定。胆碱酯酶抑制剂应慎用于心脏传导异常、活动性消化性溃疡疾病(因为出血的风险)和癫痫发作的患者。 Gastrointestinal adverse effects are common to all cholinesterase inhibitors and include loss of appetite, weight loss, nausea, vomiting, and diarrhea. Insomnia also can occur. This patient has had a significant amount of weight loss, loss of appetite, and insomnia since starting rivastigmine. The most appropriate next step in management would be to discontinue the medication. A trial of a different type of cholinesterase inhibitor could be considered, but only after symptoms subside.
多奈哌齐,另一种胆碱酯酶抑制剂,可考虑作为该患者的替代疗法。然而,没有迹象支持同时开多种胆碱酯酶抑制剂,利伐他明应作为第一步停用。
美金刚胺是非竞争性的N甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂被FDA批准用于治疗中重度阿尔茨海默病。虽然这种药物将来可能会加入,但首先应该解决这个病人目前的症状。
米氮平是非选择性α2肾上腺素能受体拮抗剂对治疗抑郁症有效。刺激食欲、体重增加和嗜睡通常是相关的效果,因此这种药物可能是有失眠或食欲减退的阿尔茨海默病患者的首选治疗方法。该患者有冷漠和失去兴趣,这是阿尔茨海默病的常见症状,但没有其他症状表明抑郁。
关键
- 胆碱酯酶抑制剂治疗可发生胃肠道不良反应。
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