2006年,汤姆·博登海默博士在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇题为《初级保健——它能存活吗?》博登海默博士非常关切地谈到,病人对他们的初级保健医生越来越不满意,而医生对他们的执业环境也越来越失望。以病人为中心的医疗之家(PCMH)模式于2007 -2008年进入这个领域,其崇高的目标是解决初级保健的弊病,包括获取问题、护理协调不良、缺乏连续性、支付不足和质量不均。在那篇文章发表后的12年里,美国只有大约20%的初级保健实践正式采用PCMH模式。尽管如此低的使用率,PCMH已经证明了强大的临床和财务影响几个著名的组织,包括俄勒冈州的患者为中心的初级护理家庭计划和密歇根州的蓝十字蓝盾医疗家庭计划。
由于PCMH的采用没有预想的那么广泛,2018年底的初级保健状况如何?有几个相关的趋势值得注意。初级保健医生持续短缺。对短缺情况的估计各不相同,但到2030年,我们可能需要增加多达2万名初级保健医生,以适应我们的老龄化人口和美国慢性疾病患者的激增。2018年,75%的新晋医生将以平均190,694美元的医疗教育债务开始他们的职业生涯。2022年世界杯参赛球队这一事实并不能诱使医学院学生在有更多赚钱的专业存在的情况下从事初级保健工作。此外,最近的数据显示,内科住院医师毕业后选择专科的人数每年都在持续增加。
博登海默博士的文章是在行政负担的持续折磨达到目前的状态之前发表的。电子病历不沟通,很少产生有用的临床信息;仿制药的预授权和影像学研究的预批准几乎总是得到批准,这危及了医生及其办公室员工的士气。尽管我们正在朝着基于价值的付费模式发展,但从按服务收费到新模式的转变是困难的、不均衡的,令人沮丧。
凯撒家庭基金会最近对1200名成年人进行的一项调查发现,在18-29岁的人群中,45%的人没有初级保健医生,而在30-49岁的人群中,这一比例为28%。该研究的作者表示,“千禧一代正在放弃以办公室为基础的有时间限制的初级护理模式,而青睐更方便的护理,如紧急护理中心、远程医疗和药店零售诊所。”无党派的卫生保健成本研究所(Health Care Cost Institute)最近的一项研究发现,看初级保健医生的成年人越来越少,而更经常地选择看执业护士或医生助理。2012年至2016年间,初级保健医生的就诊次数下降了18%。这里要传达的明确信息是,方便和便捷是年轻的美国人在参与医疗系统时所看重的品质。
总的来说,初级保健的资金严重不足。美国只有大约5% - 8%的医疗支出用于初级保健。如果我们接受初级保健是我们医疗保健系统的基础这一前提,那么这个基础是不稳固的。然而,包括俄勒冈州和罗德岛州在内的一些州正在强制增加初级保健支出方面取得进展。
可以采取什么可能的解决方案来加强我们的基础,避免初级保健的崩溃?最近发表在《美国国家医学科学院杂志》上的一篇题为《实施最佳团队护理以减少临床医生职业倦怠》的文章提供了一些急需的希望。作者指出,以团队为基础的医疗保健已与改善患者的结果相联系,也可能是一种手段,以改善临床医生的福祉。博登海默博士的另一篇题为《孤独医生的神话》(The Myth of The Lone doctor)的文章提出,“要想替代神话中的孤独医生,就需要一种范式转变,将初级保健医生置于一个高度运作的医疗保健团队中。”这种新的神话更好地满足了合作、人际关系、以病人为中心的新护理模式的需求,并可能有助于确保初级保健医生的工作仍然富有同情心、令人满意和有意义。”
也就是说,从以医生为中心的惯例(每天9点到12点、1点到5点,有一个小时的午餐时间,还开着电话答录机)转变为以医生为中心的惯例。这需要医生学习一些新技能,但最重要的是,“医生的任务是从考虑我的病人转向考虑我们的病人。”
在医疗之家模型中,经常会提到团队成员在他们的执照顶端的表现。我想换一种说法,团队成员应该发挥他们最大的潜力。
创建具有共同目标、明确任务描述和沟通策略的高效团队需要努力和坚持,但这是会得到丰厚回报的工作。无论是建立日常例会,使用“团队”模式,还是彼得·安德森博士的家庭团队护理模式,创建并支持高功能的医疗保健团队将有助于确保初级保健的强大未来,并将使患者、医生和其他医疗保健团队成员更快乐。
Sue S. Bornstein是一名内科医生和德州医疗之家倡议的执行董事。
图片来源:Shutterstock.com