很多关于临床已经口头和书面文档了。尽管如此,很多医院仍在获得最好的医生在文档的质量。虽然我们可以把各种各样的原因,我们都能安全地同意医院EMR是最大的影响当结果的效率和质量文档的角度看,在合规以及内容的质量。
我们大多数人都知道,执行合规,以及捕捉最佳diagnosis-related组(drg),只有一个方面有效的文档。和大多数医生做一个了不起的工作使用EMR的法规遵从性的工具。已经说过,我们很少使用EMR优势作为一个伟大的沟通工具。重要的信息通常是丢失介于两者之间成吨成吨的填写数据为了请合规官员和审计师。所以,或许我们是在做伟大的会议账单和编码要求一定程度的计费;然而,如果我们不能真正重要的交流,我们失败的好医生。
同时,医院编码和审计团队将很少的问题我们的完整性注意只要我们有最低要求元素在物理考试或医疗决策,只要我们抓住了诊断的灵敏度通过使用正确的组合。有多种原因。与审计报告为计费的准确性,有很少或根本没有动力审计质量,准确性,完整性的笔记,因为没有经济利益建立在完成这样的任务。然而,准确和恰当的文档不仅是我们的护理质量的直接反映,但也将我们最好的防御(有时是唯一的防御)对医疗事故的情况。
不仅如此,但是我们也知道很多人在病人的护理团队,包括外部团体如保险、设备供应公司,治疗师,pcp,等等,完全取决于我们的笔记来获得病人的住院信息。在阅读我们的注意,如果第一个问题,他们的想法是,“但与病人发生了什么?”,它告诉我们我们不这样做是正确的。
所以虽然我们都一致认为,表面上明显的目标是满足所有监管合规要求,我们绝不能忘记的内在目标良好临床文档:准确,简洁,和完整性。
Nagendra古普塔是一个hospitalist。
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