我职业生涯的早期和中期都在一家大型学术中心的儿科重症监护室(PICU)工作。我们几乎做了所有的手术,除了一些当时比较深奥的手术——小肠移植,一些实验性手术。我现在处于职业生涯的晚期(但短期内没有辞职的打算!),在一个较小的PICU工作。我经常遇到这样的问题:一个较小的单位应该做什么?有些问题很简单。
例如,我们不为儿童做肾透析,所以任何可能需要透析的儿童会被送到更大的学术PICU。我们也不为儿童做心脏手术,尽管我们会在儿童在别处做手术修复之前和之后照顾他们。但当我们考虑到儿童疾病和伤害的严重性时,你可以很容易地看到这是如何变得复杂,甚至模糊。例如,我经常照顾严重呼吸衰竭的儿童,他们需要机械呼吸机。但是我们的PICU没有(也不应该)提供最复杂的呼吸支持形式——体外膜氧合(ECMO)。当情况恶化到孩子可能需要ECMO,并因此转移的程度时,完全需要判断。我们不想过早地转移,但我们当然也不想太晚,因为那时孩子的病情会更加不稳定。
picu开始时,它们被安置在主要的学术医疗中心。现在我们有像我这样的小单位分散在各处。而“分散”是正确的思考方式,因为你可能会发现PICU是随机的。从本质上讲,一个较大的社区医院决定他们需要PICU。根据我个人的观察,我可以告诉你,这个决定通常是在很少详细计划的情况下做出的,没有考虑到拥有PICU的真正含义,也没有考虑到你将提供或被迫提供什么特定的服务。据我所知,有几家机构刚刚雇佣了一些儿科重症监护医生(数量从来都不够),买了一些呼吸机,在墙上贴了PICU的标志,宣布自己开始营业。
包括美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)在内的几个组织已经发布了PICU应该包括哪些内容的指导方针,但它没有任何效力,也没有人确切地决定哪些服务是合适的。此外,该指南已经有十年之久了。一个非常粗略的测量方法是简单地使用PICU床位数量和每年的患者普查,但即使这样也没有完成。对于具体的手术,比如肝移植,有一些指导方针,但总的来说,这是人们想做的。很混乱。
我看到过一些糟糕的事情发生,因为这种对PICU实践的蛮荒方式。在人口密集的地区,如东北,你会发现picu紧挨着坐在一起,彼此激烈地竞争病人。相比之下,在西方,最近的PICU可能在几百英里之外,转诊医生根本没有选择。当然,这个问题是双重的:当孩子们可以在离家更近的地方得到适当照顾时,将他们转移到大型picu是低效的,对家庭来说是残酷的;然而,当孩子们有或可能出现需要更高专业水平的问题时,把他们放在较小的picu可能是危险的。当然,这并不是picu所特有的问题。它也适用于急救的其他方面。重症监护是这个问题的导火线,因为可能没有时间悠闲地转诊到遥远的专家那里。需要做出决策,有时只是基于最好的猜测。
对于解决这一问题,我个人的建议是,每个较小的PICU都应该有一个正式的、商定的协议,用于会诊和患者转移。换句话说,儿科危重症监护应该有某种形式的区域化。我工作的PICU有幸与一家大型儿童医院有着密切的关系。我可以在任何时候直接打电话给另一个强化医师,询问具体的建议,或安排转移。我在全国各地有许多同事,当他们希望得到这类帮助时,必须跨越层层障碍才能得到帮助。有时,当他们想要将患者转移到更大的PICU时,他们实际上需要向更大的设施“推销和推销”患者,后者甚至可能因为非医疗原因拒绝转移。这不是我们该走的路。我认为每一个没有提供全面重症监护服务的PICU都应该与更大的单位进行某种安排。目前,大多数公司只有一个非正式的、模糊的、“这是我们通常做的事情”的协议。我们需要做得更好。
克里斯托弗•约翰逊是儿科重症监护医生和作者让你的孩子远离急诊室:儿童伤害和疾病指南,你病危的孩子:父母必须面对的生死抉择,如何与孩子的医生交谈:给父母的手册,你的孩子是如何痊愈的:深入了解常见的儿童疾病.他在自己的网站上写博客,克里斯托弗·约翰逊博士.
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