病人获得护理是所有神经外科医生的首要任务。不幸的是,在这些努力中,我们的许多实践都被毫无根据的保险拒绝所阻碍。要知道,你并不孤单。以这个常见场景为例:
几年前,当玛丽·史密斯(Mary Smith,化名)开始她的新工作时,她购买了公司提供的保费保险。最近,她出现了严重的颈部和左臂疼痛。颈部MRI显示C5-C6椎间盘突出,压迫左C6神经根。尽管尝试了包括类固醇、止痛药和物理治疗在内的非手术治疗,玛丽仍然忍受着严重的顽固性疼痛和左臂无力。症状出现近三个月后,她去看了神经外科医生。临床评估和影像学检查提示C5-C6椎间盘突出引起的顽固性、严重的神经根病。
她被安排在下周进行手术。然而,她的“保费”保险公司拒绝了她的手术,声称需要“医生对医生(点对点)电话会议”。被拒绝的索赔理由是“缺乏充分的非手术管理和缺乏文件。”回顾专利医疗记录,所有这些项目都已经解决了。尽管如此,这一指控还是被否认了,手术也被推迟了——让病人承受不必要的痛苦。
从20世纪80年代开始,一直持续到今天,所有的医疗保险公司,包括联邦医疗保险、工人补偿计划和私人医疗保险公司,都越来越多地依赖利用管理(UM)策略来控制成本。这些策略包括医生看门人计划,手术干预前的第二外科意见的必要性,诊断测试和治疗的事先授权(PA)。与澳大相关的医师实习时间估计为每周每次实习14.6小时,合计超过每次实习每年$68,000.
尽管取决于特定的测试或干预,但有证据表明,首次被拒保险的比率正随着时间的推移而增加。最近的一项回顾性调查显示,在2001年(9.9%)到2005年(19.9%)期间,对在一个机构接受腹腔镜胃分流手术的1054名患者进行评估的首次拒绝接受手术保险的比例几乎翻了一番。另一份最近的报告显示,拒诊率范围很广,从马尾综合征(多神经根压迫)患者的极低到腰椎融合术患者的近17%,突出了即使在腰椎手术相对狭窄的领域内,这种拒诊率的变化性。拒签率的六倍变化与地理区域和支付人有关,文献中也有记录。由于它们往往不可预测的性质,医生越来越多地投入更多的时间和资源,以应对UM和PA拒绝的策略。
这种UM/PA流程对于等待护理和医生的患者来说是非常令人沮丧的。2017年12月调查美国医学协会对1000名医生的调查发现:
- 92%需要预先批准的患者经历了治疗延迟;
- 84%的医生报告UM/PA负担高或极高,86%的医生报告这一负担在过去五年中有所增加;而且
- 30%的医生报告说,他们至少要等待三个工作日才能收到医疗计划的UM/PA决定。
鉴于上述发现,对于医生来说,采用更加标准化和细致入微的方法处理PA流程,以获得更无缝的预授权和后续患者护理的时机似乎已经成熟。
宣传是解决方案的一部分。AANS和CNS与医疗界一道,呼吁在诊断测试、干预措施、支付人和提供者之间实现PA过程的标准化。不幸的是,统一这些进程的多样性和复杂性可能需要各方投入大量时间和资源。
在这些完全实现之前,还有一些有用的策略当医生接近之前的授权时,他们可以使用这些工具来帮助减轻自己、患者和工作人员的负担,包括:
- 采用标准化的表格,包括一份清单,其中突出已在患者身上进行的必要检查和干预措施。
- 用以前服务的相关文件备份检查表,包括,例如,物理治疗疗程或其他可能由其他提供者指导的非手术干预的文件。
- 为电子医疗记录(EMR)创建模板,以包括进度记录和事先授权表格。
- 寻找并熟悉在您的实践中最频繁的付款人使用的具体指导方针和算法。熟悉这些指导原则可以帮助开发内部的、标准化的表单,以加快处理。
- 医生应该训练他们的员工准备和提交文件,并确保正确的编码。
- 你的工作人员可以通过提前安排时间来加快大多数上诉讨论;这样就避免了等待的时间和复杂的应答系统。
- 在上诉过程中,医生可以要求最初拒绝该请求的付款人代表提供证明。通常情况下,这些代表要么不是医生,要么不在同一次专科领域的积极实践中。在这种情况下,提出请求的医生可以要求与在同一亚专科内活跃在实践中的代表谈话。
- 提出要求的医生可以要求记录他们的谈话,以供记录和/或直接与支付人的医疗主任交谈。
这样的策略,虽然还没有经过严格的测试,但在作者的实践中,据说已经扭转了PA最初被拒绝的显著比例。此外,AMA的事先授权工具包提供一些出色的资源和方法。
当获得必要的诊断测试和干预的首次预先授权变得越来越困难时,医生在操作UM流程方面必须越来越容易。通过增加我们对国家和支付人指南的熟悉程度,规范我们的实践文件,并积极反驳否认,我们可以继续倡导患者的最佳利益,并在我们复杂和不断变化的医疗保健环境中提供卓越的质量和结果。
Debraj穆克吉而且查b·科伦神经外科医生。本文最初发表于神经外科的博客它是美国神经外科医生协会(AANS)和神经外科医生大会(CNS)的出版物。
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