临床文档的目的是有效地沟通关键数据的同行可读的方式,同时满足合规和计费的需求。这个文档不应该代表一个数据转储。
医生不断地增加我们对技术的依赖数字时代洪水我们数据。获取正确的信息在正确的时间提供适当的保健至关重要。新的证据需要临床决策支持的海啸,但我们想要受到大量不相干的警报。创建一个系统,允许质量保健应该任何电子健康系统的使命。
是技术解决方案或问题吗?医生的调查显示,将近半数的受访者相信这更多的是一个问题。许多医生都是言过其实的牢骚者。问他们是否想回到纸,他们会目瞪口呆。我们需要一起工作可操作的解决方案。
适当以团队为基础的护理应该意味着医生、护士、治疗师——不是程序员和保险公司。临床笔记应该是合作,而不是重复返流充斥着复制和浪费。
进步笔记在纸上经常被潦草字迹模糊的。还提供了一个线索,医生在想什么。今天的笔记字迹模糊的方式不同。区分复制转发文本从若有所思地自动添加模板类型的想法是很困难的。成百上千的单词存在一次”没有? ? ? ?,VSS, ↑ ambulation, home tomorrow” sufficed. That note today would include an abundance of repetitive data, flow sheets, and labs. The advent of tools to add clinical data to our notes has created a monster called “note bloat.”
一名医生,帮助实现电子健康记录荷兰,展示功能,允许临床医生单击框生成散文的物理考试。荷兰人说,“我不明白。“美国开始再次展示点击箱子,他打断:“我理解你的系统做什么,但是为什么呢?我只是写“正常考试。难道你不知道这是什么意思。”
技术进步解决冗余数据,而不是根本原因。功能存在阴影复制的部分。这个工具备件我们涉水通过胡言乱语和冗余。许多沟通找到解决方法。数据存在于其他部分的图表和上下文来看要好。
作为一门学科,即如果它不是记录在一个进度报告,不是审查或没有发生需要被驱散。审计跟踪,如果不是“马克审核”按钮超过足以证明适当的数据提供者的眼前。
有特别的建议关于“笔记”的目的,可以写给EHR工作组(我们试图描述EHR系统标准功能),向监管机构(数据收集和报告的要求),对纳税人(在要求的付款条件:预先授权,索赔,索赔证据),提供者(在操作和政策),电子健康档案/ PHR /冲击系统开发人员(系回EHR WG努力描述EHR系统的功能),EHR系统实现者(如何最好地配置系统而言,信息流动,数据捕获和审查报告),专业社会(的专业专注/指导),顾问…?
基于上下文的或基于评估的方法;不是一个基于文档范例。提高可用性的文档。
规则本身需要改变。解决框架,创造了我们今天操作的规则。临床医生注意应该不同于编码和遵从性,关注病人的叙述,相关的考试结果,和医疗决策。我们的教育教会我们如何从病人中提取相关的叙述和执行医疗决策。这需要我们的注意。复习时间正常数据,如实验室和成像系统捕获的和没有被重申用途。EHR可以提供一份报告,X博士回顾了实验室/成像/旧笔记,总共花了X分钟图表包括之前,期间和之后的访问。审计跟踪,而不是“马克审核”按钮超过足以证明适当的数据提供者的眼前。提取有用的信息从注意的是当不被无用的信息更有效。
我们不能延续的文化过度忧虑,劳累提供者进入访问信息,不可能再得到有用的信息。的解决方案不仅躺在我们自己的工作流和文档习惯,也在我们的意愿参与国家努力改变计费和遵守规则。
美国卫生与公众服务部(HHS)发布了一份战略草案旨在帮助降低管理和监管负担造成的临床医生使用卫生信息技术(健康)如电子健康记录(病历)。他们要求公众意见,我鼓励你让你的声音被听到。上的公众评论期汇票战略减少监管和行政负担有关健康的使用电子医疗纪录周一结束2019年1月28日,期内点等。
丽莎马森是一个家庭医生。这篇文章最初发表在Doximity的Op-Med。马森博士的观点是,不一定反映她的雇主的意见。
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