最近在我们的实践中看到的几个病人被电子健康记录(EHR)显著地改变了。而且不是什么好事。
举个例子,一位病人在急诊科就诊后,在我们办公室进行随访预约时,检查了她的外部病历。
急诊科医生的记录,包括一名抄写员和主治医生,是这样描述她的:
“这名67岁的女性在摔倒后头部受伤,服用了硫酸吗啡。”
在文件中,他们一直说她是注射硫酸吗啡的病人。
有一段时间,当我读它的时候,我的眼睛扫了一下,它并没有真正成为我需要注意的东西。
也许他们注意到她来的时候带着硫酸吗啡,在摔倒之前服用过硫酸吗啡,或者是要求用硫酸吗啡来减轻她的疼痛。
在我们自己的病历表中深入研究了她过去的病史后,我才意识到一定是有人输入了“MS”,然后电脑自动更正,不知怎么地把它变成了硫酸吗啡,而不是多发性硬化症。
选择的菜单
我不确定他们的系统是如何工作的,但电子病历的大部分功能是为了防止缩写造成的医疗混乱而创建的,它为你提供了一个选择,它认为你在寻找什么,通常由医生键入的最明显或最常见的诊断。
所以也许系统发现了" MS "然后给出了硫酸吗啡,多发性硬化症,二尖瓣狭窄,肌无力综合征,硫酸镁。选择一个。
或者他们的系统只是在没有给他们任何选择的情况下把“MS”变成了硫酸吗啡。
这就是我们的电子病历中发生的情况当我们试图在主动脉狭窄中输入“AS”时。它给你的唯一选项是与耳朵有关的(耳鼻喉科用“auris sinistra”来表示,拉丁语中的“左耳”):
“患者有{:8051996:“双耳”、“右耳”、“左耳”}病史。”无论你做什么,EHR都不会让你把“AS”留在那里,它也不会把主动脉狭窄作为一种选择。
就像我想象的那样,我们急诊室的病人可能正在向医生讲述她的故事,抄写员正在愉快地打字,也许他们选择了错误的选择,或者是系统为他们做出了选择。
但无论如何,主治医生的记录与抄写员的记录一致,对病人过去的病史有同样错误和误导性的描述。
实际上,她的病历上没有任何迹象表明她患有多发性硬化症。具有潜在的相关性和临床意义。
人们可能看到了这个符号,然后说,“哦,又一个病人摔倒了,来急诊室找阿片类药物。”
多年来,医疗文档界一直在与缩写作斗争,主要是因为一个缩写可能被一个人用来表示一种意思,而另一个人却解释成完全不同的意思。
许多年前,当我们更多地使用电子健康记录作为文字处理文档时,我记得看到过许多情况,一个患有MR(二尖瓣反流)的患者突然“转变”为一个智力低下的患者。反之亦然。
缩略语在医学上一直是一个挑战,我们都读过图表,见过专科医生用一串我们不知道它们是干什么用的字母。
幸运的是,谷歌帮助解决了很多问题;我经常把这些字母串剪切粘贴到搜索引擎中,看看它们可能代表什么,就像我对人们在文本中使用的那些缩写做的那样,我不知道它们是什么意思。
在过去,当我们手写医嘱时,经常会出现令人难以置信的危险错误,当给病人开硫酸镁时,他们最终接受了大剂量的硫酸吗啡。
昏昏欲睡的病人
我记得有一次当实习生的时候,一个病人在急诊室开了降压药后来诊所检查血压。
他的血压没有变化,但他说那药让他很困。
急诊室的一份处方副本显示,药物的手写潦草的名字是苯那普利(benazepril),但病人在药店拿的瓶子里装的是苯海拉明(Benadryl)。
对高血压不是很好,但对让你很困很有好处。
无论是谁上周在急诊室看到了我们的多发性硬化症患者,都可能认为他们在她的病历中添加了正确的医疗术语,但最终,我们留下的文件对我们没有任何帮助。
想想这些事情最终会如何渗透到记录中,并可能导致伤害。
通常情况下,当病人的病历由医生口述时,我看到他们在会诊信的末尾加了以下注释:
“信是口述的,但不读,以加快治疗的准确性。”
这可把我吓坏了。在我们努力加速事情的过程中,我们冒着放慢事情的风险,把沙子扔进了本该推动事情前进的齿轮里。
保持条理
因此,尽管这些小技巧可以帮助确保我们不会使用令人困惑的缩写,但可能文件最终不是所发生事情的真实记录的风险太大了。
当我们与创建这些电子健康记录的人一起工作时,我们需要确保他们添加的可爱的小捷径不会影响我们试图提供的医疗服务。
我们目前的电子健康记录有很多这样的小部件,很多宏,很多点击框,让你可以立即填写整个系统的审查或身体检查,而不需要接近病人,还有很多预先模板化的笔记,你可以切换,从是到否,从左到右,或从好到坏。
智能设备和快速访问将我们在单个问题的护理中所做的许多事情捆绑在一起,包括病史、体检、订单、教育和计划,以简化我们的护理。
但我担心这些东西会掩盖真相,而不是让我们自由。
别再胡扯了。
弗雷德·n·佩尔兹曼内科医生是谁MedPage Today 's的博客建设以患者为中心的医疗之家.
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