“我感觉自己像一只被关在笼子里的动物”——我的病人给了我这个镜头,通过它我可以看到他在慢性疼痛中渗透的生活。对他来说,疼痛决定了他的全部存在感——这是一种根本无法用10分制的单一数值来衡量的东西。牢笼代表着生活的限制和界限,他被允许在其中体验,更不用说享受,即使是最平凡的活动。这也代表着失控。早在我们相遇之前,这个病人就服用了大剂量的处方药这些药会干扰他大脑中的μ受体使他感觉迟钝。从早上醒来到晚上睡觉,这些药片让他短暂地进入了一种所谓的自由生活。
然而,在这期间的某个时候,自由和囚禁之间的界限变得模糊了。当医生们难以确定这位病人是在控制疼痛,还是在用止痛药控制疼痛时,安全性问题就出现了。他最终被诊断为阿片类药物使用障碍。于是开始了一项长期的逐步减少的计划,慢慢地耗尽了这个人在他的生活中仅有的一点主权。他觉得自己被越来越深地困在这个“牢笼”里,这个牢笼的墙壁现在成了他的医生的化身,他们把他锁在里面,把钥匙扔出去。这就是我第一次在诊所见到这个病人的情况。
当谈到在阿片类药物泛滥的背景下治疗与癌症无关的慢性疼痛时,我感到软弱无力。这是我的基本保健氪石。尽管我们有许多很好的多模式治疗选择,但对那些曾经接受慢性处方阿片类药物的患者来说,这可能是难以置信的挑战。目前,没有任何先进的血液测试、成像或侵入性手术能够客观地测量疼痛带来的身体和精神负担。因此,病人受制于医生的主观倾向,医生必须决定如何治疗疼痛,治疗谁的疼痛。因此,当与病人在这个话题上产生分歧时,他们经常这样做,这可能意味着在诊所度过美好的一天和糟糕的一天的区别。
今天的学员正在努力应对一场危机,而这场危机在很大程度上可归因于过去的实践标准。这是全科医学许多艰难的方面之一,促使学员选择专科而不是初级保健。今年4月,我有幸参加了由波士顿大学(Boston University)该领域的高层领导举办的成瘾医学会议C.R.I.T。会议是为总住院医师、研究员和教师导师设计的,以获得管理药物使用障碍的沉浸式培训。这段经历还包括学习帮助住院医生照顾这些病人的最佳实践,这些病人虽然具有挑战性,但会招致医疗保健提供者的大量耻辱。
这次会议的一个令人心酸的结论来自于主讲人迈克尔·波提切利(Michael Botticelli),他曾是白宫国家药物控制政策办公室主任,也曾与毒瘾作斗争。套用他的评论,他说,作为医生,我们不再有奢侈的选择是否处理疼痛或成瘾。这一流行病影响到我们所有人,因此,我们都有责任了解情况,并尽可能安全和同情地治疗患者。
在我们认识的短短时间里,我的病人已经让我经受住了情感的考验。他会让我看到他的痛苦,然后立即指责所有人,从远亲到巴拉克•奥巴马(Barack Obama)。虽然我已经学会了在容忍轻微语言方面与病人建立严格的界限,但我认识到,阿片类药物使用障碍可以摧毁甚至是最受人喜爱的人格。医生可能需要付出更大的努力,才能看到被这种特殊疾病的厚厚的面纱背后的人类。我希望,有了时间和信任,我的病人和我能一起找到出路。
阿什利·麦克伦是写博客的内科总住院医师吗住院医师培训的几点思考的一部分。NEJM杂志看.
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