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一个66岁的老人在医院评估后st段抬高心肌梗死治疗左冠状动脉前降的主要经皮冠状动脉介入4天前。他最初的表现是复杂的心脏衰竭和肺水肿。他是无症状的,走动,他几乎是准备出院。高脂血症病史很重要,2型糖尿病和高血压。药物阿司匹林,普拉格雷、赖诺普利、卡维地洛、阿托伐他汀,基底和膳食的胰岛素。
在体检,生命体征正常。血氧饱和度99%呼吸空气。剩下的考试是不起眼的。
实验室研究是重要的血清肌酐水平的1.0 mg / dL(88.4µmol / L)和血清钾水平的3.7毫克当量/ L(3.7更易/ L)。
超声心动图显示左心室射血分数为35%。
下面哪个选项是最适当的治疗?
答:Eplerenone
b单硝酸异山梨酯
c .缬沙坦
d .华法林
MKSAP回答和批判
正确的答案是a . Eplerenone。
最合适的治疗是eplerenone。这个病人有一个前st段抬高心肌梗死肝素)复杂化温和的左心室(LV)功能障碍和心力衰竭。优化这个病人的药物治疗是防止进一步损伤LV的基础功能和促进有利的LV重构。虽然β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(arb))形式的支柱postinfarction药物治疗旨在保护LV功能,重要的是认识到当额外的代理可能表示。建立的以弗所试验的益处与eplerenone醛固酮对抗急性心肌梗塞患者和伴随的LV功能障碍,和当前的指南建议添加一个醛固酮拮抗剂ACE抑制剂和β受体阻滞剂治疗STEMI患者LV射血分数40%或更少和心脏衰竭症状或糖尿病。因为eplerenone的保钾作用,血清钾水平应该仔细监控。Eplerenone应该小心使用那些潜在的肾脏疾病。
长效硝酸盐,如单硝酸异山梨酯,没有STEMI后立即参与病人的管理。硝酸盐可能用于未来的心绞痛或可能加上那些持久肼苯哒嗪LV功能障碍尽管最大耐受剂量的β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂;然而,管理单硝酸异山梨酯并不是最合适的下一个步骤在这个病人的管理。
尽管ARB如缬沙坦可能是有用的作为一个替代血管紧张素转化酶抑制剂疗法,添加一个ARB药物疗法,已经包括一个ACE抑制剂和β受体阻滞剂与过多的不良事件有关,因此不推荐。
华法林治疗建议减少系统性栓塞的风险患者的LV顶端凝块大前心肌梗死后,虽然这个建议不是基于一个大型的随机数据集。在这个病人,没有指出超声心动图,凝块经验抗凝并不是表示根据目前的指导方针。
关键
- 在STEMI患者,LV射血分数的40%或更少,和心脏衰竭症状或糖尿病,醛固酮拮抗剂建议除了ACE抑制剂和β受体阻滞剂治疗。
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