想象一下,你是一位首席执行官,负责管理一家拥有数千名医生和19家医院的医疗保健机构。
总的来说,提供的护理质量是好的。价格和成本都很低。但有一个问题:病人对你们服务的评价低于平均水平。更糟糕的是,大批低价竞争对手已经进入市场,挑战你们的市场份额。你需要提高病人的满意度才能存活。你会做什么?
大约20年前,这是我的前任在Kaiser Permanente遇到的问题。在巨大的压力下,这位首席执行官想出了一个他认为很好的解决方案:一个患者满意度激励计划。
这是一场最大的灾难。
成千上万的KP成员寄来了他们的满意度调查,结果显示19个医疗中心中有16个达到了预期目标。获胜的机构获得了巨额奖金,但在三家落选的机构内部,怨气爆发,而且持续了几十年,不仅是在那一年。
并不是懒惰或冷漠导致了这三个医疗中心的失败。相反,这些机构的会员人数在那一年出现了前所未有的激增。任何一位医生都会告诉你,病人之间的关系不是一夜之间就能发展起来的。他们需要时间来培养,因此总分较低。
获奖的16家机构的情况也好不到哪里去。第二年,由于金伯利面临日益严峻的财务挑战,公司领导彻底取消了激励计划。突然之间,没有了任何让病人更快乐的外在动机,医生们又回到了他们以前的行为模式。服务受到了冲击,品牌认知也崩溃了。
几十年来,精英商学院一直在宣扬财务激励的好处,以激励销售团队、工厂工人和正在崛起的高管。结果是喜忧参半。
在医学领域,财政激励很少能达到预期的目标。这并不是因为它们不起作用。正如我在斯坦福大学商学院(Stanford Graduate School of Business)告诉学生们的那样,这是因为他们工作得太好了。
金钱奖励总是能改变医生的行为,但很少能达到预期的结果——这是我的前任在努力提高病人满意度时经历过的惨痛教训。
但是,当一群好心的领导者试图用金钱来提高临床质量时,会发生什么呢?作为一个这项研究最近发表在《美国医学会杂志》上证明,后果可能是致命的。
我将让研究人员解释背景故事,就像他们在这篇文章中做的那样《纽约时报》专栏:
十年前,五分之一因常见疾病住院的医保患者最终会在30天内回到医院。2022年卡塔尔世界杯积分榜由于这些病例中大约有一半被认为是可以预防的,因此决策者将减少住院再入院率视为在降低成本的同时提高护理质量的难得机会。2010年,监管医疗保险的联邦机构根据《平价医疗法案》建立了减少医院再入院计划(HRRP)。两年后,该项目开始对因肺炎、心脏病发作或心力衰竭住院30天内再入院率高的医院实施经济处罚。
和大多数财务激励计划一样,HRRP的创立也有其正确的理由。逻辑上讲,如果你付钱给医生以防止再次入院(或者在这种情况下,当医生失败时惩罚他们),他们会加倍确保病人在出院前足够健康,可以回家。
起初,这似乎奏效了。HRRP实施五年以来,再入院率下降,医疗保险节省了100亿美元。但随着要求扩大该项目的呼声越来越高,研究人员揭示了该项目意想不到的后果。
要知道,在HRRP实施的两年内,CMS就开始对那些重新接收过(1)肺炎、(2)心脏病发作或(3)心力衰竭患者的医院进行经济处罚。为了确保医院管理者认真对待这一项目,CMS对再次入院的患者进行了严厉的经济处罚,比对死亡率较高的患者的处罚高出十倍。
与该项目的初衷一致,研究人员发现急性心脏病患者的再入院率或死亡率没有增加。这是有意义的。心肌梗死(MI)存活下来的患者很少在30天内再次发生心脏事件。
然而,其他两种“被惩罚”的诊断(肺炎和心力衰竭)的数据对该项目发出了巨大的警告。
“自实施30天再入院规定以来,因心力衰竭住院的患者出院后死亡率增加了0.25%,肺炎患者出院后死亡率增加了0.40%,”该研究的主要作者、哈佛医学院的里希·k·瓦德拉博士说。
这些零散的增长看起来并不那么显著,直到你考虑到,在这项研究期间,有320万医保成员因心力衰竭入院,300多万因肺炎入院。换句话说,该计划的经济惩罚导致了8000人因心力衰竭和12000人因肺炎而不必要的死亡。由于HRRP用金钱来阻止医生让原本可以从医院治疗中受益的病人重新接受治疗,5年内有2万人不必要地死亡。
这里发生了什么?我们如何解释人们死于一个旨在改善住院患者临床结果的项目?答案是双重的。
第一部分与测量的疾病有关。从肺炎和心力衰竭中恢复的患者往往会复发,这不是由于医疗护理不力或过早出院,而是由于他们潜在的心肺问题的性质。
当病情最严重的患者复发时,他们几乎总是会再次入院。在这种情况下,主治医生认为HRRP惩罚是不可避免的。研究显示,由于病情最严重的患者得到了他们所需的后续护理,这一群体的死亡率并没有增加。
但对于处于“边缘”的患者来说,情况就不一样了。医生通常不会将他们重新送入医院,而是将他们转到门诊观察单元,或让他们在急诊室呆很长一段时间。对于医院来说,这两项行为都不算“再入院”,因此不会受到惩罚。然而,在这些患者中,死亡率与HRRP实施前相比显著上升。
这就把我们带到了解释的第二部分,这与人类的大脑如何对经济激励做出反应有关。大量的脑部扫描研究表明,大量的奖励和惩罚会使我们的思维发生感知上的“转变”,从而导致各种可疑的行为。
如果你对重新入院的医院施加重大惩罚,医生将开始认为“边缘”病人的病情比实际情况要轻。因此,患者得不到所需的强度治疗。一些不必要的死亡。并不是说这些情况下的医生邪恶或贪婪。他们都发誓要保护病人的生命。这里发生的是一个潜意识的神经生理过程,完全超出了医生的意识或控制范围。
我想不出还有哪个行业比医药行业更依赖员工的内在动力。为了获得医学学位,有抱负的医生们夜以继日地学习,每周工作80小时,负债20万美元。问大多数内科医生为什么从医,你不会听到他们说“是为了钱”。他们这样做是为了帮助别人。他们并不是为了经济回报的即时满足。
即便如此,如果一个激励计划向医生支付报酬以达到特定的结果——无论是提高患者满意度还是减少再入院率——他们都会做他们得到奖励的事情。相比之下,如果你给医生一个改进的理由,以及成功的工具,并证明它有助于患者,大多数人会接受积极的改变,而不是试图与系统博弈。
当我成为首席执行官,接手了这家公司的病人满意度问题时,我试图牢记这一教训。
我的第一步,与医疗小组的临床领导一起,是揭开每个医生的患者满意度数据的盲点,让所有人都能看到这些数据。这让每个人都能评估自己的长处和短处。那些需要提高的人可以向表现最好的同事学习。医生天生好胜。对自己的骄傲是一种强大的动力,往往比金钱更重要。
其次,我们创建了教育项目,通过个人指导和发展机会帮助医生提高满意度分数。最后,我们通过技术提供方便的医疗服务,让医生更容易满足患者的需求。允许忙碌的人与他们的医生发电子邮件或参与视频访问,对满意度评分产生了积极而有力的影响。
因此,KP获得了J.D. Power“健康计划会员满意度”的最高排名,并连年保持在首位。我们使用同样的方法来提高质量:透明的绩效数据、广泛的教育和先进的技术。结果是医院使用率急剧下降,死亡率大幅下降。
个人经济激励确实会带来改变,但很少是病人想要或应得的那种改变。医生的内在动机是尽力为病人服务。有了领导能力、资源和使命驱动的精神的正确组合,他们能够而且愿意。
罗伯特珍珠是永久医疗集团的一名医生兼首席执行官。他是虐待:为什么我们认为我们得到了很好的医疗保健——为什么我们通常是错的可以在推特上联系@RobertPearlMD.本文最初发表于《福布斯》.
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