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一个79岁的老人评估两个月历史的逐步恶化头痛、恶心、视力障碍,说话困难。他也有高血压和胃食管返流疾病。药物是赖诺普利和奥美拉唑。
在体检,生命体征正常。对动眼神经(脑神经III)和双边外展神经麻痹(脑神经VI)指出,作为是正确的上部和下部之间的面部的弱点。
大脑的核磁共振显示了破坏,均匀增强,hyperintense病变可疑原发性中枢神经系统淋巴瘤的脑干扩展从左边脑桥髓质。质量效应,但没有水肿。病变阻碍大脑导水管,脑积水与横向和第三脑室扩大而著称。
下面哪个是最适当的下一步管理?
答:大脑活组织检查
b .静脉注射地塞米松
c .腰椎穿刺
d .玻璃液取样
MKSAP回答和批判
正确的答案是d。玻璃液取样。
这个病人应该进行玻璃液取样。他最有可能有原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)。PCNSL是一个非霍奇金淋巴瘤,会影响中枢神经系统的任何部分,但通常表现为焦幕上的病变。尽管PCNSL常见于HIV感染的患者,PCNSL在年长的发生率增加,免疫活性的病人。协会与巴尔病毒已经指出。通常脑活检标本的病理分析,应PCNSL的诊断。弥漫型大b细胞淋巴瘤是典型的。脑脊液(CSF)细胞学可以在10%的患者诊断,尽管重复样本通常是必要的。眼参与玻璃或视网膜可能在10%到20%的患者,可以检测到裂隙灯检查和证实了玻璃液取样。在这个病人,玻璃液收集与细胞学的分析可以消除需要更多侵入性和潜在风险测试,如脑活检。 Despite being chemo- and radiosensitive, PCNSL typically recurs and has a generally poor prognosis.
因为病变在脑干、脑活检可能导致重要的神经损伤和被认为是一个高风险的过程。脑活检应考虑只有模糊的其他测试,包括玻璃液的细胞学分析。
PCNSL怀疑时,应避免糖皮质激素,直到诊断确认,因为他们是lymphocytotoxic和可能导致假阴性病理或cytopathologic结果。尽管这个病人脑积水,没有形成疝和脑水肿,因此糖皮质激素疗法可能会被推迟而诊断评估完成。
腰椎穿刺禁忌在质量效应和脑积水患者,因为它可能沉淀形成疝。如果质量效应与脑积水不在,CSF抽样将是一个合理的步骤,因为细胞淋巴瘤的可能经常出现脑脊液和建立PCNSL的诊断。
关键
- 裂和玻璃液收集与细胞学的分析应该考虑在biopsy-inaccessible病变患者怀疑原发性中枢神经系统淋巴瘤。
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