1986年1月28日,航天飞机挑战者号发射后不久解体,导致整个机组人员有七人的死亡。随后的调查显示,一个联合的固体火箭助推器在发射失败,发生由于o形环密封的不足。是28度发射航天飞机,上午和o形环密封的设计不是在这样一个寒冷的温度。为何,理想条件下,任务仍然是“去吗?”2022年卡塔尔世界杯积分榜
2019年的电影“挑战者号灾难”照亮的多种因素导致了这场悲剧。世界杯欧洲预选赛积分榜最终,所发生的社会学家黛安·沃恩的哲学可以概括的“异常正常化。”她写道,“正常化异常意味着人们在组织内变得如此习惯于一个偏差,他们不认为这是变态,尽管他们远远超过自己的最基本的安全规则。“挑战者而言,固体火箭助推器的性能在先前发射偏离预期。然而,沃恩解释说”,[这]证据[是]最初解释为一个偏离预期表现重新解释的范围内可接受的风险。“换句话说,异常成为这样一个组织内的正常发生那些不再甚至认为它是异常的。
当然,火箭科学家和工程师并不是唯一的专业人士容易偏离协议的诱惑。不幸的是,研究表明,健康保健专业人员”一致,甚至无耻”忽视建立协议和标准的护理。随着时间的推移,这些偏差成为规范化。即使在工作场所和精心设计的策略、协议和程序,就经常会有一种不成文的理解,做事的方式与显式声明实际上并不是完全一致的规则。例如,抽血者可能会声称,它的挑战性感觉婴儿的静脉通过乳胶手套,这是标准所需的个人防护装备。作为一个解决方案,她可能会根据需要戴上手套”,但随即撕下其中之一的指尖指数”,这样她就可以更容易找到静脉。
重要的是要注意,这样的偏差是“几乎从不和刑事执行或恶意。”因此,当面对异常的正常化,认为积极的意图是有帮助的。在上面的示例中,师不想任何伤害。她合理的行为,声称是在病人的最佳利益。毕竟,“她不想错过了静脉和主题的婴儿多棒。“大多数偏差与同样能解释原因。作为一个卫生保健提供者有很高的期望和巨大压力——不仅要确保病人最好的结果,但这样做效率。到位的大量的规章制度往往被视为障碍,抑制的能力做好自己的本职工作。一个演讲来自NASA承认,“人类的自然倾向在压力下合理化的捷径。”
大部分的时间,没有什么不好的事发生由于这些快捷键,但是非常罕见的严重灾难是自满的最大因素之一。风险的严重程度是“稳步下调根据不合逻辑的想法,如果没有意外发生了,它永远不会懂的。”然而,巴博士指出,“灾难[…]需要这些错误,失误或错误的无人值守,赏识,或为一段时间未解决的。“挑战者悲剧只是可以发生的后果的一个例子。
当这样的恶劣事件发生和发现是可以预防的,每个人都想知道为什么没人说什么。为什么这些偏差仅仅允许持续这么长时间?事实是,有强大的心理障碍,阻止人们说话。卫生保健专业人员,特别是,倾向于同情和支持彼此在更大程度上比在其他领域。即便如此,这不是借口无视的措施到位保护病人。因此,第一个步骤补救正常化异常是卫生保健专业人员不断地重新面对病人安全的倒数第二价值。我们也可以花时间反思“重力和不良事件的实际发生的影响。“也许,这将有助于激励我们改掉自己的坏习惯,另一个和我们自己负责。通过早期干预和不断纠正偏差,很多悲剧是可以预防的。
香农凯西是一个医生助理。
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