作为一名在前线工作的家庭医生,我经常在新病人的病史中看到明显糟糕的医疗护理。太多的人接受了不合理的药物和检查,而重要的事情却没有被发现或解决。这种矛盾令人发狂。
我们必须做得更好。
为此,政策制定者制定了一些计划,以提高临床医生的“质量”和“表现”。主要的方法是改变支付方式,作为财务激励和惩罚,旨在引导临床医生做出更好的“基于价值的”决策。表面上看,这似乎合乎逻辑;为好的护理多花钱,为坏的护理少花钱。
以下是摩擦:
- 从很远的地方客观地衡量质量是非常非常困难的(特别是在不产生大量行政工作的情况下)。
- 更重要的是,这是一个有根本缺陷的前提,它忽略了我们初级保健医生工作的动力。
大多数医疗专业人士,包括我在内,都能就不符合医疗标准的医疗护理的具体例子达成一致意见。这是发病率和死亡率会议的基础。我经常和我指导的医学生讨论病人护理不良的案例。然而,如果没有背景或完整的医疗记录,即使是单个病例也很难分析。
现在,考虑一下通过数百万个医生生成的代码来集体判断医疗决策。这是一个完全不同的复杂过程。迄今为止,大多数绩效衡量措施都侧重于结构(例如,使用电子健康记录的临床医生的百分比)和过程(例如,完成癌症筛查的数量)。尽管投入了大量的时间和金钱,但我们现在意识到这些指标大多是错误的。《新英格兰医学杂志》最近对86项医疗保险“绩效指标”的回顾发现只有37%被证明是正确的.
百分之三十七?(杯)。
这是惊人的。医生为证明质量而检查的方框中,有近三分之二没有得到任何程度的确定验证。我一想到医生们在过去十年中浪费了多少时间来收集这些数据,就不寒而栗。每一分钟都占用了本可以与病人面对面交流的重要时间。
不过不用担心。为了减少日益增加的行政负担,有人呼吁并做出让步,简化质量指标的收集。CMS甚至开始使用“病人胜于文书工作”的口号。虽然看到人们认识到这个问题是很好的,但稍微减少无用的文书工作不会改变初级保健医生或患者的游戏规则。
此外,为了从更广泛的角度来看问题,衡量病人的结果作为优质护理的代表已经成为一种时尚。我们已经在基于价值的支付项目中看到了一些这样的例子:基于激励的支付(医生质量报告系统和基于绩效的激励支付系统),按人头支付项目(综合初级保健项目),以及风险承担安排(负责任的保健组织)。
直观地说,使用这些程序似乎比数小豆子更明智。从某种程度上说,放弃按服务付费的做法可能是有道理的。然而,在许多方面,根据健康结果支付费用更为复杂,充满潜在危险。
首先,我们知道这一点70%至90%的健康结果是由社会经济和生活方式因素决定的.适当的卫生保健,特别是初级保健,可以通过医疗干预、生活方式指导和宣传,使机会向更好的结果倾斜。初级保健可以改善个人生活,并通过减少更昂贵的下游保健的可能性来帮助预算。
但请记住,医疗保健占了剩下的10%到30%的健康结果。病人的基因和环境的后果——以及这些因素如何影响慢性疾病的发展——需要几十年的时间来形成。在许多情况下,再多的特殊医疗护理也无法帮助病人避免不良后果。
当病情不可避免地恶化时,我们是否应该惩罚决定照顾这些复杂病人的医生或系统?当然不是。这些恰恰是最需要悉心照料的人。
为了减少挑选患者的可能性,我们可以根据患者的风险因素(如现有疾病和社会因素)制定基于结果的支付,并为风险更高的患者支付更高的费率,反之亦然。2022卡塔尔世界杯预选赛排名您可以想象,提供这样的基准和评分将是多么复杂。如果我们的目标是减少管理负担,我们是否应该为每个病人引入一堆新的混乱的风险指标?此外,这种风险评分在流程上的博弈(更倾向于接受治疗而非实际护理)和文书工作(大量的文书工作)是不可避免的。可以预见的是,系统和临床医生将倾向于最大化代码,以证明更高的支付是合理的。
不管我们试图如何衡量质量,我都要问:这些激励计划的基本原理是什么?似乎所有这些方案的前提都是推动医疗保健专业人员通过财务压力做得更好。
我会naïve说,钱不重要。在系统规模上,金钱当然会影响预算和商业决策。医院为心脏干预建造了宫殿,却把内分泌科贬到地下室。医科学生选择专业很大程度上是根据收入潜力。保险网络是围绕财务谈判建立的。
然而,多一点或少一点的钱会显著地改变个别医生在日常生活中的行为吗?特别是在初级保健层面?
家庭医生是一项复杂的工作,既要应用科学,又要培养人际关系。我们的判断往往是在困难环境中的灰色地带做出的。即使存在一个明确的普遍目标,对于许多患者和病情,我们能做的最好的就是慢慢地、稳步地把他们转移到更好的地方。2022年卡塔尔世界杯积分榜阿图尔·葛文德在《增量护理的英雄主义在《纽约客》上。
虽然了解护理标准是必要的,但医患关系是必要的这是实现这些标准的巨大动力.
我认识的绝大多数家庭医生都有能力并且真心想提供优质的医疗服务。他们选择这个专业不是为了丰厚的薪水。然而,很明显,我们中有太多人达不到这些标准。为什么?(我将忽略一个事实,即许多美国人已经不再使用任何形式的PCP。)
妨碍pcp发挥最佳状态的因素有很多,但让我们从一些简单的数学开始。现在,全职PCP平均负责1200到3000名患者。(在传统的收费诊所中,如何计算这个数字还存在一些争议。)医生通常每天都要赶着去15到30次办公室,最多15到20分钟。考虑到现代医疗保健的复杂性和慢性疾病的日益流行,这是疯狂的。
《家庭医学年鉴》2012年的一项研究据估计,一名“初级保健医生(需要)每天花费21.7小时为2500名患者提供所有推荐的急性、慢性和预防性护理。”虽然不是所有的pcp都要照顾2500名患者,但按部门计算,即使是1500名患者也需要13个小时的工作日。
除了庞大的病人数量外,医生们越来越被堆积如山的文书工作和其他非临床工作分散注意力。在适当的时候,我们总是可以努力提高效率和下放任务(团队合作),但没有什么可以替代医生的时间。难怪家庭医生经常无法触及病人的迫切需求和精疲力竭的感觉。
在这种情况下,我要再问一次:财务激励能推动pcp做得更好吗?
想象一下另一种职业:如果你给一名工程师四个小时设计一座复杂的吊桥,他或她能完成蓝图吗?当然,但如果他或她花了更适当的时间,工作质量会一样吗?当然不是。给匆忙的工程师一笔质量和安全奖金能改善工作吗?
实际上,这就是我们试图通过绩效付费方案对pcp做的事情。有些人会说,我们的支付人和提供机构的混杂使得激励计划的有效实施变得如此困难。然而,即使是在像英国这样监管严格、政府拥有系统的国家,事实证明,绩效薪酬在初级保健层面并不有效.
如果你理解了个人动机的奥秘——是什么让我们在工作中做得更好——这一切都不会让你感到惊讶。尽管财务激励可以提高重复性的机械任务(如装配线工作)的表现,但它们并不是真正推动具有认知本质的专业人员(如从事复杂问题解决的人)做得更好的东西。
这不仅仅是我的观点。在这个问2022卡塔尔世界杯预选赛排名题上,社会科学是明确而有说服力的.甚至有在卫生政策界有一些人意识到了这一点.
我们必须认识到内在因素对PCP最重要,而不是施加更多的外部压力。我们需要一个能培养自主意识、掌控感和使命感的环境来实现我们的潜能。创造这种文化的唯一方法是给pcp以下机会:
- 有机会坐下来,真正倾听每一个病人,了解他或她的故事;
- 教育病人并允许他们提问的机会;
- 有机会与病人和工作人员建立长期的信任关系;
- 利用(而不仅仅是收集)相关和一致的患者数据的机会;
- 学习和提高知识和技能的机会;而且
- 在做以上所有事情的同时,保持理智和快乐的机会。
坦率地说,如果改革计划不能增加这些机会,很可能就是浪费时间和金钱。在最糟糕的情况下,被误导的压力正驱使我的同事们陷入痛苦和退休。所以,政策制定者们,请放下你的胡萝卜和大棒。他们没有工作,也不会工作。
让初级保健医生有机会提供更好的护理,我们就会这样做。
w·瑞恩Neuhofel是家庭医生和老板,NeuCare家庭医学.可以通过Twitter联系到他@NeuCare.本文最初发表于AAFP杂志新鲜的观点.
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