一个游泳池。特斯拉的大部分。这还不足以让你的孩子在假SAT考试中被换掉。重症监护病房的住院费也不能挽救生命——48,744美元就是这笔费用。更令人震惊的是,美国政府每年为军人支付的勃起功能障碍药物费用——根据2016年兰德公司的一份报告,高达870万美元。
2014年5月,我把一个病人送进了我们双塔监狱的住院医院。洛杉矶县的一所设施似乎因为它的一切而臭名昭著——不仅仅是它被称为世界上最大的监狱中最大的精神病院,它随时可以容纳1.4万到1.7万名囚犯。这可能是我当年第800次入学。这所监狱每年送进10万多名囚犯。这可能是那一年我要照顾的50个围产期病例之一。然而,这一次却以最不和谐的方式影响了我的生活。多年来,我一直默默承受着它的影响,直到现在,我才应该为她以及她将来可能代表的那些人发声。我现在可以了,因为她上诉失败了,我可以接受非法官的审判。
我选择现在再次提起这个困难的病例,因为我对FDA批准的治疗PPD的新药Brexalone的反应感到沮丧。Brexalone的价格为3.4万美元,需要4天半的时间注入,具有快速的治疗反应时间——几天,而不是我们所习惯的几周,结果似乎非常有效。反对者用诸如“我会把SSRI贴到那个价格上”这样的评论直接拒绝它的程度促成了这篇文章。也许是时候谈谈卡萝尔了。
在我做监狱医生的五年里,我可以说,我几乎见过所有的事,听过所有的事,想象过所有的事,被困在最坏的人中间,见过处于人性最低点的人。
我关心那些社会喜欢憎恨的人,并集会要求对他们进行更严厉的判决。“以眼还眼。”当你走过圣昆廷监狱(San Quentin)关押着700多名死囚的一排排牢房,看到为照顾那些被判死刑的人而建造的拥有55张床位的州立精神病医院,就不那么容易看出什么是“邪恶或神圣的”。“以眼还眼”似乎和该团伙自己的道德准则一样荒谬。也许最丢脸的幻觉是DAs一直依赖的精神病的“另一个”解释:“真正的邪恶”。最复杂的情况可以归结为这些简单易懂的类别。作为一个社会,我们已经没有什么可以获得或成长的东西了。只是一个简单的标签。一个具体的惩罚。没有必要向后看。邪恶被抓住了。 The world is now safe again.
然而,我们失去的是理解在我们有700人被判死刑或产后精神病妇女谋杀自己的孩子之前,我们本可以做一些简单的事情。
这名患者在洛杉矶南加州大学的创伤中心接受了四天的治疗后,因自己造成的胸部刺伤,她被认为稳定,可以转移到我们在双子塔惩教设施的医疗病房,因为她的胸管已经被移除。从LAC南加州大学的精神病医生给她的出院单上,我知道她已经吃了什么药,他见过她,也知道她最初转到托伦斯纪念医院时吃了什么药。自入院以来,她一直在服用抗精神病药物,包括在前四天因躁动、精神病和精神错乱而紧急注射的药物。但她现在很平静,几乎是精神紧张。
我很少和她说话,只说我是她的医生,一切都是我们之间的事。她从我这里得到的照顾和她在外面得到的一样。我会尽我所能帮助她。她可以信任我。在之前的几天里,她已经被几十个问题困扰了。我说的话她似乎听不太清,更不用说回答一系列问题了。这些问题需要随着时间慢慢问出来。我对她的外表感到惊讶。她很憔悴,几乎是恶煞。不像产后妈妈。 She responded minimally. She had sunk herself as deeply as possible into her suicide gown, like a cocoon from which she mumbled a “thank you” and that she was tired, couldn’t think, wanted to sleep but would try to talk to me another day. She didn’t make eye contact, no facial expressions. Like a person who had expected to be dead but found herself alive inside a shroud of a suicide gown.
卡罗尔·科罗纳多被指控并被判有罪,不是因为精神错乱,她谋杀了三个年幼的孩子,年龄分别为1岁、2岁和13周。通常的问题首先浮出水面:不,她没有滥用毒品的历史,毒理检查呈阴性。没有,她没有儿童与家庭服务部的报告。事实上,她被描述为一个“慈爱的母亲”,做x光技术员来养家糊口。她很穷,几乎没有人支持她,因为她的丈夫鲁迪是第一个公开承认他经常缺席和不支持她的人,他甚至不理解产后抑郁是什么。由于鲁迪在旧货市场卖二手车零件,她没有工作,家里很拮据。他已经开始用一些福利来换取现金购买大麻,这使得卡罗尔的尿布和配方奶粉比她需要的要少。她知道自己感觉“糟糕”、“不快乐”,有时“绝望”,但怀孕后的头两次她也有这种感觉,但从未设法寻求帮助。“我的产科医生说我没事,我想我没事,所以我回去工作,继续忙碌。”我问她关于两年半生三个孩子的事——有人讨论过节育吗? “I didn’t want them so soon.” It seems Rudy was present at the hospital during the discussions and he wanted her to have multiple children. She wasn’t empowered to go about this on her own. She was already pregnant by her six-week postpartum visit each time when they were supposed to address it.
我在我们的精神病法医住院病房照顾了卡罗尔一年多,然后作为治疗精神病医生在她的刑事审判中作证。对于她的案子,我从更多的角度、从更多的角度进行了思考,超出了常人的可能。
这并不是纯粹的悲剧,而是所有悲剧中最大的悲剧:对儿童的谋杀。不幸的是,这种情况我见过很多次。虽然那些病例在我心中根深蒂固,但这次是卡萝尔做了我的病人。我记得一位社工问我,作2022卡塔尔世界杯预选赛排名为一个有孩子的病人,我该如何照顾他。她继续说:“我知道她对那些孩子做了什么,我都不敢直视她的眼睛。我只能看到我自己的孩子。”
这让我为卡罗尔感到难过。在这场悲剧发生之前,球已经掉了那么多次,而现在,它变成了一场躲避球的游戏。
我日日夜夜都在想我们是如何辜负了卡萝尔。鲁迪已经承认怎么做了。下一个是她的母亲,她作证说,卡罗尔在案发当天给她留了很多绝望的信息寻求帮助,说:“请帮帮我,我想我要疯了。”她决定结束在一所学校的公交车司机的轮班,然后在晚上出发,但那个时候已经太晚了。据推测,卡罗尔总是“在一起”。她不是那种“类型”。
就在凶案发生前一周她去看了她的妇产科医生。他作证说,他没有问她抑郁或自杀的事,因为她看起来“很好”。我能理解他怎么会不认为卡罗尔有危险。她是一个典型的例子,她不想成为任何人的“麻烦”或让人觉得她是一个“麻烦”。她不是一个爱抱怨的人,像她这样的病人有时看起来“很好”,但实际上并非如此。我们有10分钟的时间,一个病人说他们“很好”,他们想回去工作,这看起来很简单。
在这紧凑的10分钟约会中,我们错过了什么?那些生命体征在哪里?它们已经在图表中了吗,还是MA持有它们?谁知道呢,我也不能责怪产科医生没有注意到,卡罗尔在两年半的时间里生了三个孩子,产后12周体重比第一次怀孕前要轻。首先,机器人AI EMRs不会标记这些事情:减肥是一个绿色的标志!哇呼! !医生必须对问题有合理的怀疑,才能回溯并比较那么远以前的体重(对我来说,从法医的角度来说更容易)。或者,这些数据点只是无法在他笨重的EMR上获得,EMR记录了她2005年的脉搏,但没有记录她的体重变化。谁知道呢?我所知道的是,现在使用EMR比使用简单的文档更容易让我错过实用的东西,因为实用的信息需要医生的大脑把这些点连接起来,这在EMR中是一项具有挑战性的任务,它会发出闪烁的警报和任务,并很难停下来回答无意义的问题。
比起那些有机会见到卡罗尔的人,我呢?我怎么会是她的同谋呢?
我作证说,事实上,我们都是。我们所有组成卡罗尔社区的人,包括我,一个在医院接受培训的医生,这家医院提供24小时的精神病治疗,步行的基础上,在一个县,所有的居民都可以获得免费的精神病治疗和药物,可以通过拨打1-800-854-7771,一天24小时设置。卡萝尔怎么会没有24小时通话线路离开医院?当PPD的患病率是1/10时。
即使卡罗尔知道了这些信息,她会采取行动吗?因为作为一个新妈妈,接受精神治疗是一种耻辱。
虽然卡罗尔是那个夺走了她三个孩子生命的人——作为一个社会,我们都在某种程度上要责怪她自己,因为她需要永久保持一种“幸福”和“正常”的形象,而她所经历的一切都不是这样。作为一个社会,我们总是着迷于祝贺新妈妈们——“哇,你一定很兴奋!”多可爱的宝宝啊!(你怎么知道她很兴奋?可爱的宝宝不等于快乐的妈妈)。我们几乎没有给母亲们留下表达自己真实感受的空间(“我很累,不确定我的感受,我没有我想象的那么快乐”)。下次你看到新妈妈,就问问她最近过得怎么样。如果你分享你自己的经历,就没有必要分享你的孩子在六周大的时候就能睡个好觉,很好地依附在孩子身上,直到上幼儿园。实际上没有人想要或需要听到这些。只是听。
我会做些什么不同的事?卡罗尔的母亲本可以早一个小时赶到她身边;卡萝尔会被送去医院。托伦斯纪念医院的精神病医生已经做出了精神病的诊断,很可能是PPD;因此,我可以推测,在治疗她的精神病后,他会开始注射脱欧酮。3.4万美元会节省什么?三个孩子的生命并非无关紧要。
当然,也有人会说,产后精神病是很罕见的,只有千分之一,但是未经治疗的母亲抑郁症对婴儿的影响是不良性的。SSRIs是治疗的维持,需要4到6周才能起作用因为受体的激活和克服5HT1a受体的下调,等等等等。综上所述,它是缓慢的。当婴儿需要妈妈抱他们的时候太慢了。
研究表明,未经治疗的母亲抑郁症在心理、社会和发展方面对后代的影响包括一种我们称为“不安全依恋”的有害因素2022卡塔尔世界杯预选赛排名——这是日后生活中人格障碍(边缘性PD、自恋PD)的基础。此外,这些后代的认知、语言、社交情感问题和行为发育迟缓程度较低,在18个月大时有内化症状的风险,在整个童年和青春期2022卡塔尔世界杯预选赛排名内化障碍的发生率也会增加(也就是说,他们也会变得焦虑和抑郁)。在整个童年时期,他们也有较高的外在症状——身体攻击的比率,这表明产后抑郁影响多个神经通路,后遗症会持续很长时间,超过产后“四个月”的窗口期。
低智商和语言延迟也与产后抑郁症母亲的后代有关。尽管这一切令人悲伤,但考虑到我们在这方面进行的一项最大的研究(N= 5089),结果并不那么复杂:抑郁的母亲不太可能与婴儿一起从事丰富的活动,包括阅读、唱歌、讲故事和玩游戏。
让我们换一种方式问这个问题。3.4万美元是否值得用于预防低智商,低认知能力,更少的行为问题,更少的情感问题,以及防止儿童的依恋障碍,否则他们整个童年都需要成千上万美元的资源来照顾他们?
现在,每当我想起卡罗尔,我常常感到困难。这是一个有很多层面的悲剧——其中包括我,我认为她本可以做得更多。我只希望过去我也能脱欧,哪怕是六个月前,我有一个像卡罗尔这样的母亲一周又一周坐在我的办公室里,不停地哭,然后离开,在世界上其他地方显得完全正常。我永远不会忘记工作人员是如何评价她有多漂亮的。我不是这么看她的。卡罗尔会突然出现在我的脑海里——她也很漂亮。我们认为“漂亮”的母亲就是幸福的母亲吗?当门关上,只有我们两个时,这个病人就会崩溃。这是她的时代。我只是让她哭。 And cry. I had sleepless nights about her — every time, I struggled with should I have kept her? Was she Carol? But what about her responsibilities to her other kids and she never said anything that would justify hospitalizing her. She just seemed so depressed. But this patient’s husband was supportive at least. But how do I really know? She says she’ll call me tomorrow. On a Saturday. What if she doesn’t? What if I can’t reach her? Do I send a PET team?
如果我只有Brexalone,我就可以把它用在那个病人身上——她熬过了8周的高滴定SSRI和辅助增效剂,但没有我的强化的、特别的局部日计划,以确保她没事。我的时间是值得的——我只希望她不必在那两个月里遭受那么多痛苦。如果政府认为花800万美元给士兵买勃起功能障碍的药物比花在一个医生照顾围产期病人上更合理,那么我认为3万4千美元将母亲和她们的孩子从未经治疗的产后抑郁症的可预防和昂贵的后遗症中拯救出来是更合理的。
作者注:本文中没有任何受保护的健康信息,因为所写的内容是法庭记录的一部分:它是由该医生在审判期间作证的,这些记录已经被审查以确保这一点。
Torie赛帕是一位精神科医生,可以在推特上联系到他吗@toriesepahmd.
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