如果你生活或工作在华盛顿特区,你的头号健康问题是我(或我的饭票人)如何赢得下次选举。如果你在密苏里州卡鲁瑟斯维尔生活或工作,你最紧迫的医疗保健问题很可能是我(或我的直系亲属)这个月如何获得一些胰岛素。从理论上讲,在一个健全的民主国家,这两个问题的答案应该是一样的。在2019年的美国,情况不再是这样。
与卡鲁瑟斯维尔(Caruthersville)文化最为一致的华盛顿富豪们(不管这意味着什么)会突然出现在你的电视屏幕上,承诺主街上至少有50家胰岛素商店,所有人都在争夺你的胰岛素业务,直到胰岛素价格暴跌到加油站咖啡的水平。不甘示人的华盛顿反对派,将向你承诺终身免费注射胰岛素,为了让交易更甜蜜,他们将为你那些在枪口对着脑袋的情况下无法通过大学入学考试的半文盲孩子提供免费大学教育。他们还承诺为你的孙辈提供免费的托儿服务,所以万一你的女儿没有考上那所免费的大学,没有按计划成为天体物理学家,她仍然可以追求她在沃尔玛的职业生涯。
我们被蒙骗了。我们正在被抢劫。我们被不尊重,被幼稚化了。窃取我们的选票已经变得比从婴儿那里偷糖果还容易。我们的人数在数量级上比他们多。他们当然有更好更大的武器。他们训练得更好,组织得更好,纪律也更好。我们中间也有合作者,他们很难被发现。让我们面对现实吧,在任何可以想象的方面,华盛顿特区及其庞大的附属机构已经变成了圣詹姆斯法院(Court of St. James)之于我们的祖先。
医疗保健是复杂的,因为它有太多的自由度,其中很少有我们可以可靠地识别的。有些自由度尚未被发现,有些看似独立,但并非如此,反之亦然。此外,我们所说的医疗保健系统的边界是不明确的,而且处于不断变化的状态。在我们目前的知识状态下,医疗保健系统的确定性理论是不可能的,也就是说,你不能根据医疗保健系统的当前状态推断其过去的状态或未来的发展,这就是为什么医疗保健历史学家和“未来学家”始终未能提出任何有价值的见解,更不用说解决方案了。
选择一个
改变复杂系统的第一个也是最常见的策略是从本质上忽略复杂性,把注意力集中在自己最讨厌的事情上,狠狠地踢它的小腿,然后期待最好的结果。约翰逊在1965年就是这么做的,奥巴马总统在2010年也是这么做的。一个非常成功,另一个则不那么成功。为什么?LBJ和奥巴马都确定了一部分因缺乏负担得起的医疗保健而陷入痛苦和贫困的人口,并通过立法,让政府在不同程度上为他们的医疗保健承担财政责任。约翰逊和奥巴马的提议都遭到了强烈反对。双方都不得不妥协和施加压力,才促成了这一切。
然而,当约翰逊采取行动时,医疗保健系统并没有这么复杂。幸运的是,LBJ能够以一种相对干净的方式将系统的一部分从整体中分离出来,然后只处理这一部分和那一部分。约翰逊的“踢”小腿带来的连锁反应要过半个世纪才会波及到医疗保健的所有其他领域,不管是好是坏。当奥巴马得到他的机会时,医疗保健系统几乎不可能被打乱。几乎。奥巴马总统没有努力从更大的混乱中挑出他最讨厌的东西,暴露它的弱点,并进行打击,而是选择在多个地方轻轻地踢整个系统,希望改革只会在预期的地方实现。事实并非如此。
奥巴马医改的主要目的是为4500万当时没有医疗保险的美国人提供医疗保险,这些人主要是因为买不起保险。如果这就是奥巴马医改所努力做的一切,那么它可能已经取得了巨大的成功。相反,奥巴马医改选择直接部分解决没有保险的问题,同时试图降低医疗保健的总体成本,这样问题中未解决的部分就会自行解决。这种干预太多了,系统无法立即吸收,尤其是因为其基本哲学陈旧、缺乏想象力,而且被经验证明在道德和操作上都是破产的。
奥巴马医改的核心是理查德·尼克松(更确切地说是埃德加·凯泽)的理念,即当一大群没有代理的人听从专家组织的医疗决定时,医疗保健就是最好的,而专家组织的工作是将医疗保健的成本降至最低。这就是为什么我们被告知,医生的工作是“保持”人们的健康,成为稀缺资源的“管家”,为什么我们需要一个医疗系统,而不是一个“疾病”系统,为什么奥巴马医改(Obamacare)要求在所有医疗保健中实行“免费”预防性保健。这就是为什么大多数医疗补助计划、大部分医疗保险和奥巴马医改交易都被移交给了“管理医疗”和“负责任的”组织,为什么按服务收费的做法不断受到诋毁,为什么已经建立了大规模的计算机医疗监控。这就是为什么有独立思想的私人诊所必须被摧毁的原因。
还记得那些定义模糊的自由度吗?事实证明,其中一些问题与定价有关。你想要免费的预防保健?当然,没问题,只需支付更高的免赔额。你不想为每项服务付费吗?哦,好吧,那就为每个“包”花更多钱吧。你想要一个“健康”系统?太好了,只要为“生病”多付钱就行了。你想花十亿美元精确监视兽群吗?很容易,只要什么都多花点钱就行了。 You don’t like how things turned out? Too bad, because while you were busy pontificating, we all merged ourselves into too-big-to-push-around “health” entities, so take it or leave it, see if we care.
选择两个
我们今天的医疗体系与奥巴马医改成为法律时的体系大不相同。它有更大的牙齿,更锋利的爪子,和惊人的肌肉,它对我们生活的控制明显加强了。你不能闭上眼睛,踩着高跟鞋回到奥巴马医改之前的时代。你也许能剥夺两千万民众现在所拥有的糟糕的医疗保险,但你不能“废除”过去九年的兼并和收购,你不能复兴成千上万的小诊所和药房,你不能取消价值上万亿美元的计算机监控。你当然可以沉迷于幻想,用全民医保的银弹将其扼杀,但后奥巴马医改时代的医疗体系并不是虚构的狼人。这是一种非常真实的动物。你当然可以伤害它,但没有什么比受伤的野兽更危险的了。
前进的唯一途径是做奥巴马医改应该做的事情,尽管在更困难的情况下。还有大约3000万人没有医疗保险,还有超过1亿人因为负担不起新的免赔额而保险不足。在某些与健康相关的项目上,比如处方药和付给医院的额外费用,你也有少量有限的机会降低支出。此外,还有大量的联邦法规和行政程序,使一切都变得更贵了一些,对医疗服务的买方或卖方都没有额外的好处。在你做任何事情之前,你必须克服一个非常痛苦的精神障碍。在可预见的未来,医疗保健仍然非常昂贵,这没关系。
我们不知道如何治愈阿尔茨海默症。我们不知道如何治疗糖尿病、肾病、心脏病和大多数癌症。这些东西使医疗费用高昂。5%的美国人每年使用50%的医疗保健资金。每年有1500万人每人使用大约100万美元。如果这些病重的人不存在,或者医药无法为他们提供任何东西,那么其他所有人都可以负担得起医疗保健。或者,如果药物能完全治愈这些病痛和其他病痛,医疗保健就会非常便宜,每个人的生活就会好得多。科学最终会做它的事情,推动它也不会有伤害,但现在,我们需要咬紧牙关,付出代价。
首先,我们挥霍无度:
- 将医疗补助扩大到联邦贫困线(FPL)的200%。奥巴马医改的医疗补助扩展达到了138%的FPL。他们是怎么得出这个数字的?FPL就是个笑话。当全职工作时,没有人能靠每小时6.245美元生活,这相当于FPL。再扩大一点医疗补助计划(是的,我刚刚说的是扩大医疗补助计划)。
- 废除医疗保险的个人市场。为县或任何在特定地区有意义的地理措施创建本地管理的团体计划。让这些群体像雇主一样购买健康保险。这将平息所有“既存条件”的喧嚣和愤怒。2022年卡塔尔世界杯积分榜
- 对这些团体计划进行补贴,使每个人支付的费用都不超过其收入的一定比例,并与当前雇主赞助的保险建立对等关系。是的,它将花费金钱,可能比奥巴马医改还要多,但它不会让银行破产。
现在让我们节省一些钱:
- 做处方药的事。不要从加拿大重新进口,这样就利用了“社会化”医疗,同时又兴致勃勃地说它的坏话。2022卡塔尔世界杯预选赛排名拿出点勇气来对付贩毒集团。如果总统能用关税威胁中国,用关闭所有通过边境的贸易来威胁墨西哥,用解散北约来威胁欧盟,用核毁灭来威胁朝鲜,他当然可以和一群制药的混蛋为美国谈判一个更好的协议,不是吗?
- 取消“免费”的预防性保健,允许直接初级保健,以及任何价格低于计划商定费用的现金服务计入免扣款。
- 说到免赔额,全国范围内的免赔额不得超过保费的10%。
- 鼓励医生服务方面的竞争,并通过向小型独立诊所支付高于医院提供相同服务的费用,来阻止可疑的转诊计划。把这看作是对过去歧视的一种补偿。
- 取消所有由联邦医疗保险和联邦医疗补助计划资助的、没有明确目的或投资回报的“计划”,不允许任何不是直接支付给医疗专业人员、设施或供应商的费用计入健康保险公司的医疗损失率。
- 要求所有医疗保险销售商每年提交基于价值的业绩评估并公布结果。这与临床质量无关。这是关于服务质量的,而基于价值是这里的恰当术语(为了改变)。
显然还有很多,很多,我们可以做的,但这些是我最讨厌的。其他人会有他们自己的。如果我们保持简单,如果我们在从我们的医疗保健系统这个混乱的系统中分离出小块时小心谨慎,我们应该会没事的。密苏里州卡鲁瑟斯维尔的人们将获得大量的胰岛素,而那些勇敢地采取这种或类似方式来解决医疗保健难题的明智的男男女女将以压倒性优势再次当选。另一种选择是,在一场毫无意义的对抗奥巴马医改的战斗中,那些捍卫奥巴马医改现状的人将在压倒性的胜利中获胜(不管全民医保的空洞承诺),因为饥饿的人们不会用手中的一块不新鲜的面包,换取香槟和鱼子酱的承诺,如果一切顺利的话,两年左右就会到货。
总统的政治本能是正确的。在这个确切的时刻,必须以积极和慷慨的方式解决医疗保健问题,否则聚会将比预期的更快结束(双关语)。那些建议总统推迟讨论的人对他和国家都没有好处。去年,正是这些人推动了吝啬而残忍的保罗·瑞安(Paul Ryan)议程,导致众议院垮台(完全是双关语)。
事实是,现在华盛顿特区没有人对医疗保健提出现实的解决方案,所以为什么不尝试一些不同的方法呢?你又有什么损失呢?我是说,说真的,你又有什么损失呢?
Margalit Gur-Arie是创始人,BizMed.她的博客关于医疗保健技术和政策.
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