一名48岁女性在随访预约中评估了过去6个月肝脏化学测试升高的情况。她没有任何症状她患有2型糖尿病和高血压。她的家族史并不引人注目。她每月喝一两次酒,每次两杯。她的药物是二甲双胍和赖诺普利。
体检时,生命体征正常;BMI是31。未见蜘蛛状血管瘤、手掌红斑、脾肿大、腹胀或下肢水肿。实验室检测碱性磷酸酶96 U/L,丙氨酸转氨酶85 U/L,天冬氨酸转氨酶74 U/L,抗平滑肌抗体检测阳性(滴度1:20)。
其他研究包括丙肝抗体、乙型肝炎表面抗原、铁饱和度、α1-抗胰蛋白酶表型、组织转谷氨酰胺酶IgA抗体、抗线粒体抗体、IgG均在正常范围内。
超声检查显示肝脏高回声并肿大。
以下哪一项是最有可能的诊断?
A.抗线粒体抗体阴性的原发性胆管炎
B.自身免疫性肝炎
C.非酒精性脂肪肝
D.原发性硬化性胆管炎
回答和批评
正确答案是c。非酒精性脂肪肝。
最可能的诊断是非酒精性脂肪肝(NAFLD)。多达1.08亿美国人患有NAFLD,这远远超过任何其他形式的慢性肝病的患病率。危险因素包括肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、高血压和高脂血症。该患者有三个NAFLD危险因素,体检时肝脏肿大。她升高的丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶水平在NAFLD患者的典型范围内。碱性磷酸酶(ALP)水平也可能略有升高,通常低于正常上限的2 - 2.5倍。超声检查发现肝脏高回声也与NAFLD一致。因为其他肝脏疾病也可能导致肝脂肪变性,肝脏化学物质升高和怀疑非酒精性脂肪性肝炎的患者应进行评估,以排除慢性肝病的其他原因。
原发性胆道胆管炎(PBC)的诊断通常是在抗线粒体抗体测试阳性的情况下,根据胆汁淤积性肝酶谱进行的。主要的肝酶异常是血清ALP水平升高,但也可见转氨酶水平轻度至中度升高。抗线粒体抗体阴性PBC约占PBC病例的10%。该患者的肝脏化学特征为肝细胞性(主要是氨基转氨酶水平升高),而不是胆汁淤积性,因此不太可能发生PBC。
虽然该患者的抗平滑肌抗体试验呈阳性,但仅低滴度不能诊断自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎通常伴有较高的自身抗体滴度和升高的γ-球蛋白水平。需要肝活检来确诊。20% - 30%的NAFLD患者表现出低滴度自身抗体。
该患者ALP水平最低,有助于排除原发性硬化性胆管炎(PSC)或PBC。此外,患者的危险因素和超声检查结果使这些诊断不太可能。诊断PSC需要MR胰胆管造影术。
关键
- 在美国,非酒精性脂肪性肝病是导致肝脏检查结果异常的最常见原因。
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