当我听主治医生解释在她的住院医师培训期间,她是如何每隔三晚随叫随到的时候,我意识到“随叫随到”的定义从那时起已经发生了显著的变化。对她来说,这意味着她的轮班从早上6点开始,到第二天晚上8点结束,加起来超过36小时。而我的电话是在当天早上6点到8点之间。我能理解她为什么笑,说:“哦,事情变了。”
1989年以前,对住院医生没有工作时间限制。在那个年代,每周工作100多个小时是很正常的,甚至是意料之中的。然而,随着悲剧的发生利比锡安年,贝尔委员会通过了全美首个工作时间限制:限制在纽约市医院工作的居民每周工作80小时。
研究生医学教育认证委员会(ACGME)紧随其后,尽管十多年后,2003年将这些限制适用于全国所有的医疗住院医师,并将轮班限制在最大限度30个小时.此外,在2011年,他们将实习生的轮班时间限制在16小时,这让有关值班时间的争论重新回到了桌面上。
全国的项目主管开始回应,这种轮班限制降低了培训的质量,抑制了专业的成熟,并增加了移交,没有改善患者的安全或护理质量。一些研究证实了这些发现,然而,没有一个是广泛传播的随机对照试验,直到iCOMPARE研究被创建了。
这项研究将美国63个内科项目随机分为灵活的工作时间安排和标准化的工作时间安排。灵活的工作时间对实习生或住院医生的轮班限制没有限制。然而,两组人每周工作时间都被限制在80小时以内。
研究人员假设,灵活组的实习生会花更多的时间在直接的病人护理上,他们对自己的教育经历会有更大的满意度,标准化考试成绩也不会低。此外,学习灵活课程的教师也会对教育体验更满意。
结果显示,灵活组的实习生在病人护理上花费的时间并不比标准组的实习生多。令人震惊的是,两组在直接护理病人上的花费都只占轮班时间的13%左右。然而,对于目前的居民来说,这应该不足为奇。除了约谈前的两到五分钟和约谈每位病人的几分钟外,我们很少花更多的时间直接与病人或他们的家属交谈,除非当天晚些时候有问题。正如研究指出的那样,大部分时间(超过60%)都花在了病人的间接护理上,比如检查图表、写笔记或打电话给咨询师。
此外,在马斯拉奇职业倦怠量表中,两组人的职业倦怠率都惊人地超过70%。这与最近的研究结果一致倦怠而且道德上的损伤.然而,这回避了一个问题:工作时间是否是导致职业倦怠的一个重要因素?或者更确切地说,会不会是因为住院医生直接与病人相处的时间只占13% ?
实习生调查的结果显示,与标准组相比,弹性组的实习生对工作与生活平衡的不满增加了两到三倍。实习生回答说,灵活的工作时间对工作满意度、士气、与家人和朋友的时间、业余爱好的时间、健康和整体幸福感有显著的负面影响。它还对参加教育会议、教授医科学生和参与研究的能力产生了负面影响。
相比之下,对项目主管的调查强调了他们对标准项目的不满。具体来说,是实习生对病人的主人翁精神、住院医师对学习环境的积极性、反馈时间和床边教学的充分性。
住院医生和项目主任之间的差异可能是由于优先次序的不同。实习生们专注于完成当天所有必要的任务,而更短的轮班时间使得完成任务更加困难。相比之下,项目主管则专注于提供一个可以在灵活的项目下进一步发展的健全的教学环境。有一点是明确的:灵活的课程对实习生的工作与生活平衡有显著影响。
随后的两项研究来自iccompare试验。首先,证明患者安全结果两组之间没有显著差异。第二,睡眠和警觉性两组之间也没有显著差异。
灵活组在标准化测试中得分不低——病人安全结果没有变化,睡眠和警觉性也没有变化——如果实习生被限制在16小时一班,真的会有区别吗?似乎唯一的区别是实习生对这些转变如何影响他们的工作与生活平衡的看法。
一位居民写信给美国国家公共电台强调了长时间轮班对共情产生的负面影响。他分享了在重症监护室的一次经历,在他下班前的几个小时,他收治了一个濒死的病人。不幸的是,病人病情的严重性并不是他思考的重点;更确切地说,是这最后一次录取增加了大量的文书工作。大多数医生都同意,在28小时清醒后,我们对病人的同理心远远不够理想。
有些人可能会认为,在医学领域,当前这一代人对工作和生活平衡的关注是理想主义和不切实际的。然而,随着技术的不断进步,医学发生了迅速的变化,我们之前构建工作流的方法是不可持续的。我的主治医生过去的36小时轮班工作在一个病人员工流动率更高,文档加载是大还是病人大病情加重.
我们必须听取一线住院医生的意见,做出改变,改善未来医生的生活。否则,我们可能会错过一个重要的适应机会。
迈克尔Grzeskowiak是内科住院医师。
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