客座专栏美国医师学会, KevinMD.com独家提供。
在19世纪晚期,威廉·奥斯勒(William Osler)说过,“如果你想要一个一切都确定的职业,你最好放弃医学。”在他提出这一观点的时候,医疗保健的基础科学还处于萌芽阶段,人们对特定疾病的治疗方法(如果它们存在的话)的有效性了解甚少。因此,医生们努力把已知的零碎信息整合成对病人整体护理的更全面的理解,他们知道自己能做的最好的事就是出现在病人的床边,提供支持和安慰。
奥斯勒认识到,在这些限制下,医生在试图提供护理时面临着巨大的个人挑战,特别是当病人向医生寻求答案和治愈方法时。他还观察到,对医疗不确定性的不适是促使医生为帮助患者开出无效和潜在危险的干预处方的一个主要因素,但这也常常使患者处于危险之中。矛盾的是,奥斯勒在他的著作中鼓励医生认识到病人护理中固有的不确定性,并利用它来加强病人和医生之间的治疗纽带,避免因为我们不知道所有答案而感到不适而采取行动的冲动。
100多年后,我们幸运地掌握了大量关于疾病和如何有效治疗疾病的知识。然而,就像奥斯勒时代的医生一样,我们继续与医疗不确定性作斗争,它继续对我们的病人和我们作为医生产生潜在的有害影响。
我们对医学的不确定性感到不安,原因有很多。作为人类,我们似乎天生就会避免不确定性。很可能是对未知的天生恐惧和由此引发的脆弱感,奠定了我们在个人和职业生活中对确定性的追求。我们自然会对生活中的许多“灰色”领域保持警惕,并被迫寻求明确的解释或弄清它们的意义。
此外,我们的医学训练通常不能很好地帮助我们应对不确定性。鉴于医学实践中需要学习大量的科学数据,我们的教育倾向于将这些信息组织起来,以实现指导治疗的具体诊断目标。虽然这是作为一名医生的关键功能,在“解决”病人问题时,它提供了巨大的智力满足,但它也可能使我们在处理“灰色”的医学世界时缺乏能力,在这个世界中,并非所有的答案都是明确的,也许更重要的是,它可能削弱我们在将科学知识应用到病人护理中所需的判断力和谨慎性。
奥斯勒时代的医学文化延续至今。医生往往不愿意向自己或病人承认不确定性。不完全了解病人的情况可能会引发一种职业无能感,导致一种普遍的不称职感,也就是我们所熟知的“冒名顶替者综合症”。
而且,就像奥斯勒的时代一样,有些人认为向病人表达不确定性可能会暴露出缺乏知识、技能或专业知识,让那些希望从他们那里得到明确答案的人感到困惑。
但是,与我们对医疗不确定性的不适以及我们旨在缓和这种不适的努力相关的,是有重大的潜在负面后果的。
它可能导致干预措施的过度顺序,如果干预措施本身没有伤害或成本不高,可能会导致一系列额外的调查,以寻求对诊断的进一步确认或评估检测产生的偶然发现。它也可能导致过度使用转诊来确认或证实我们的临床怀疑。如果过早地试图获得确定性,我们可能会抑制诊断过程的发展,而诊断过程在有多种问题的患者中需要相当流畅,从而增加诊断错误的风险。采取一种“算法”的方法来进行患者护理,即孤立地评估和处理每个问题或问题,而不考虑个人问题、个人情况或患者价值观的相互关联,往往会导致次优、低效和碎片化的患者护理。
在个人层面上,我们对患者护理中不可缺少的不确定性的反应可能会导致与工作相关的压力,并加速医生的倦怠率。世界杯欧洲预选赛积分榜当我们觉得自己无法充分运用长期积累的判断力和智慧时,我们作为临床医生的自我价值感也会降低。它可能会影响职业选择,因为对医疗不确定性准备不足的人可能会被临床领域吸引,在那里,病人护理的重点可能定义更狭窄,被认为更容易管理。
那么,我们如何建设性地处理医疗不确定性,在这个时代,患者年龄越来越大,越来越复杂,有多个同时发生的和相互关联的医疗问题,要求我们基于不完善的数据和知识做出临床决策?
由于单个医生不可能有足够的知识来处理困扰大多数病人的所有问题,试图掌握每一个问题都不是答案,无论是通过个人专业知识还是寻求他人的输入。相反,解决医疗不确定性的关键是充分了解疾病及其自然过程,从而能够以有意义的方式管理患者的复杂性。这意味着充分了解我们的患者和他们独特的疾病,知道什么时候需要立即干预或他人的专业知识,以及在那些情况不太清楚的情况下,什么时候有空间进行个性化的、反复的诊断和治疗过程。它还要求我们对自己的临床技能和判断建立信心,以帮助指导和协调对患者的护理,并在我们所知的科学与患者疾病的复杂性之间充当桥梁,这些复杂性可能不太明确。
我们还必须承认,不了解一切既不是个人能力不足的标志,也不是羞耻的根源。远离由不确定性引发的个人情绪不适,将其视为一种可以克服的、富有吸引力的智力挑战,这种挑战基于对我们准备好应对的未知事物的好奇心,可以重新激发我们作为医生的价值感和满足感。
此外,我们必须学会如何建设性地向患者传达医疗不确定性。这不仅对患者真正参与共同决策至关重要,而且在他们的医疗不确定性方面与他们合作可以成为更强大、更有意义的医患关系的基础。
真正的智慧和专业知识来自于我们对医学不确定性的接受,在这个不确定性是常态的职业中。
Philip A. Masters是负责会员和国际项目的副总裁。美国医师学会.他的发言并不一定反映了ACP的官方政策.
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