“计划死亡。”
如果你这么说,这只能说明两种情况之一自杀或谋杀。对于我们医学界的大多数人来说,“有计划的死亡”这个概念似乎完全超出了我们的范围。毕竟,大部分医学都是为了避免死亡。死亡时间的不确定性使日常医学从业者能够在它的神秘中寻求庇护。
必要时,我们会进行预测。但我们在这样做的时候有很多警告,而且往往是挥手示意。死亡的时间是生理衰退的一种功能,我们永远无法确切知道生理衰退的确切速度,有人可能会说,这“掌握在上帝手中”。我们估计患者存活5年、1年或6个月的可能性,我们知道,最终,这是我们无法控制的事情。
除了我们做的时候。
随着机械呼吸机、肾脏置换、aicd和左心室辅助装置等技术的日益普及,50年前的“死刑”诊断如今已成为慢性疾病。如今,延长寿命技术的普及要求我们考虑何时应该停止使用这些机器。现在,出于需要——通常也是为了回应病人和家属的要求——我们越来越关心如何计划死亡。
此外,医生协助死亡合法化;病人在自愿停止进食和饮水过程中要求医疗支持的请求;以及临终病人接受姑息性镇静治疗。很明显,一旦转移死亡的努力失败,我们就不再是简单地目睹和控制死亡的症状。我们现在对死亡时间有了代理。我们要发挥作用。我们有责任。
在某些情况下,这一角色既明确又经过充分演练。自从凯伦·安·昆兰(Karen Ann Quinlan)的父母被批准停止呼吸机的请求以来,应患者或代理人的要求而停止呼吸机支持的责任已经被广泛接受。在全国的重症监护室里,每天都有生命支持系统被停止,承担这一责任的重症监护室团队成员将其视为工作的一部分。
然而,一旦患者依赖呼吸机长达数月或数年,情况就会变得模糊起来。想想这个42岁的人,自从18岁的一次棒球事故导致他四肢瘫痪并依赖呼吸机后,他已经适应了一种新生活,现在他决定自己“完了”,并请求医生帮助关闭他的呼吸机:他是想自杀吗?他有绝症吗?那些计划将他转移到一个可以停止呼吸机的地方的医疗人员呢?他们为他的死亡日期安排日程,并在停止呼吸机之前给他服用药物。他们是否参与了一种即使在法律和伦理上与医生协助死亡截然不同,但感觉仍然非常相似的事情?突然之间,不确定的死亡时间变得不那么确定了,知道“生命在上帝手中”的安慰被医生理解的生命也在她手中所取代。
长期以来几乎只关心延长生命的心脏病学家,现在面临着类似的情况,许多人求助于肾脏学家和肺病学家所采用的伦理框架,当他们被要求考虑停用aicd、起搏器和左心室辅助装置时,他们就会停止透析和呼吸机支持。毕竟,机器就是机器。一位身体虚弱但身体健康的87岁老人在周末为家人准备了最后一顿饭,她应要求停用心脏起搏器,这和在ICU病人中停用呼吸机几乎是一样的,不是吗?就算你在她预定的死亡前三天在商店里撞见她买那顿饭的食材也改变不了什么,不是吗?
相对而言,这些都是直截了当的案例,尊重病人的自主权是公认的。这位72岁的病人最近被诊断出认知能力下降,她要求PCP承诺在他决定停止吃喝时,她会在医学上支持他,这对她有什么指导呢?
在他所在州的医生协助死亡法下开了药的肿瘤学家,该如何回应病人丈夫的询问呢?病人的丈夫有药物,但现在可能太困惑了,无法理解服用药物的后果。
当一个受雇的医生所在的组织不支持(甚至禁止)他的病人申请临终法律援助时,他该如何支持他的病人?如果一个绝症病人带着无法忍受的焦虑和恐惧,知道这可能会导致病人的死亡比其他情况更快,那么缓和医学医生会如何回应他的镇静要求呢?
毕竟,我们似乎已经陷入了“计划死亡”的担忧之中。
这些困境在我们的日常工作中如此普遍,以至于华盛顿大学(University of Washington)在9月份就这个话题召开了一次全国会议。这是一个很重要的讨论。当我们履行支持病人生命的承诺时,我们的角色是明确的,但当死亡是有计划的时,我们对我们的机构、角色和责任的理解是模糊的。因为相信这是其他人——临终护理专家、伦理学家、甚至大自然或上帝——的职责,而逃避这些责任显然是不可持续的。
随着医疗技术、法律和伦理的发展,当死亡的奥秘被我们对死亡时间的控制所取代时,我们也必须理解和讨论这些问题。
汤姆Schaaf是总统,华盛顿州医学协会.希望Wechkin是EvergreenHealth临终关怀和姑息治疗的医疗总监和课程主席,生命的尽头:医生/高级从业者的代理、角色和责任.
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