大多数外科医生说,当他们开始行医时,很少或根本没有关于患者在特定手术后需要多少止痛片的信息。
结果,病人被送回家的时候,手里拿的往往是相当于一把又一把药性强、让人上瘾的药物。然后阿片类药物危机袭来,还有研究手术的一个可能的副作用是对止痛药的长期依赖。这些发现促使一些医疗中心和医生团体制定了专门针对手术的指导方针。
但问题仍然存在:会有人注意到指南吗?更小的剂量就足以控制病人的疼痛吗?
根据一项涵盖了密歇根43家医院近1.2万名患者的研究,在某种程度上,是的,似乎是这两个问题的答案。研究人员发表周三在《新英格兰医学杂志》上发表的一封信中详细介绍了他们的工作。
根据这项研究,在2017年10月发布特定手术的具体指南七个月后,外科医生给患者开的药片数量减少了近三分之一,患者满意度没有下降,报告的疼痛也没有增加。
“我们不是在试图拒绝让病人服用麻醉剂,”该论文的作者之一、密歇根大学(University of Michigan)普通外科住院医生约塞琳·伍(Joceline Vu)博士说。“但在一个可接受的水平上,人们仍然感到快乐,痛苦仍在控制之中,但我们已经把这个数字降到了最低水平。”
总体而言,根据密歇根阿片类药物处方参与网络(Michigan OPEN)的指导方针,医生给每个病人少开了8片药,从26片减少到18片,包括疝气修复、阑尾切除术和子宫切除术等9种常见手术。密歇根阿片类药物处方参与网络是医院、医生和保险公司的合作组织。
患者还报告说,在这些治疗过程中,他们服用的药片也减少了,平均从12片减少到9片,这可能是因为他们首先被开出的处方更少了。
不过,尽管研究人员表示,这项研究提供了相当大的鼓励理由,但它也说明了改变开处方的习惯有多么困难。2018年5月,该研究得出结论时,处方的平均药片数量超过了所有9种手术的最新建议。
这是在密歇根州,那里一直在一致推动改变处方习惯。大多数州目前还没有这么广泛的努力。
“有一种误解,认为这一切都是固定的,”密歇根OPEN的联合主任、本研究的研究人员之一查德·布鲁米特(Chad Brummett)博士说。“我确实认为人们仍在过度开药。肯定。”
这些指导方针的出台正值人们对阿片类药物危机的持续担忧,以及对处方药在阿片类药物危机升级中所扮演的角色的持续审查。
持续使用阿片类药物的可能性随着药片数量和术后恢复期间服用阿片类药物的时间长短而增加。但还有另一种担忧。当医生开出的处方中含有大量的药片时,患者不全部服用的可能性就会增加,同时,未使用的药片也有可能从药柜里流落街头,或落入其他家庭成员之手。
“对我们很多人来说,这可能是一个更大的问题,”伍说。“似乎在外科手术中,不管出于什么原因,我们开出的阿片类药物处方比人们实际需要的多得多。”
密歇根开放指南推荐的剂量是基于患者手术后实际服用的止痛药量。
其他机构也制定了自己的特定手术处方原则,包括巴尔的摩的约翰·霍普金斯医学(Johns Hopkins Medicine)和明尼苏达州的梅奥诊所(Mayo Clinic)。尽管他们使用不同的方法来确定药片的数量,但大多数最终的参数相似,通常在0到20片之间,这取决于程序。
Vu和其他研究人员强调,所有的处方指示都适用于急性疼痛患者,如做过手术的患者,而不是慢性疼痛患者。即便如此,慢性疼痛患者认为,专注于设置术后处方水平,使他们更难获得治疗。
伍说:“这些病人感觉被围困了……他们说,‘我早上需要这些药才能起床。’”“这个项目和研究不是关于慢性疼痛。这是为了防止来接受手术的健康人受到伤害。”
有哪些指导方针?密歇根在最初的建议中,为轻微的疝气修补手术需要不超过10片相当于5毫克羟考酮的药丸,微创子宫切除术不超过20片。
由此产生的更改提供了重要的上下文。
例如,根据这项研究,在指南出台之前,做轻微疝气修复手术的病人只被开29片药。到2018年5月,这一数字下降到14粒,仍比指南建议的多4粒。
然而,对于子宫切除术,患者在指南出台前服用了31粒药丸,在指南出台后服用了19粒,略低于“不超过20粒”的建议。按照他们最初的指导方针,密歇根公开赛修改了的建议在美国,疝气修补手术的评分范围为0 - 10,子宫切除手术的评分范围为0 - 15。
就数量而言,美国的阿片类药物处方率在2010年达到顶峰,但仍是世界上最高的据研究和其他数据显示,这是一个好消息。在密歇根看到的术后处方减少不太可能反映出一个更广泛的趋势,特别是在那些不太重视此类指导方针的地方。
例如,凯撒健康新闻和约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院对全国医疗保险数据的分析发现,2016年至2017年,在7个不同的手术中,每位患者的术后处方只有很小的下降——平均每人服用1到2片药。
KHN /霍普金斯分析最初发现,2011年至2016年的处方数量远远高于密歇根开放医院和霍普金斯医疗中心等组织目前推荐的水平。例如,有医疗保险的患者在冠状动脉搭桥术后一周内吃了48片药;腹腔镜胆囊切除术31例;肿瘤切除术后28例;34例行微创子宫切除术。
根据手术后的指导方针去年霍普金斯大学率先提出,这些手术最多需要30粒药才能进行搭桥手术;10片微创胆囊切除术,肿瘤切除术,微创子宫切除术。
今年7月,当2017年的医疗保险数据可用时,KHN和霍普金斯大学进行了一项额外的分析,结果显示,平均而言,患者在出院后的第一周从药房带回家的药片数量有小幅下降。但下降幅度小于密歇根的下降幅度。
例如,在全国范围内,心脏搭桥手术后开出的处方平均为45片,减少了3片;在子宫切除术后,从6年的平均水平下降了4粒,到30粒;而乳房肿瘤切除术的患者少拿了5片药回家,平均23片。
“这些削减是不够的,”外科医生马蒂·马卡里(Marty Makary)说。他是约翰·霍普金斯大学布隆伯格学院(Johns Hopkins Bloomberg School)指导方针制定的先锋,他的员工帮助KHN进行了医疗保险分析。“这些数据代表的是一年半前的处方,而阿片类药物危机已经持续了三年。我们说的是在水龙头还开着的时候把地板拖干净。”
朱莉Appleby是资深记者和伊丽莎白·卢卡斯是数据编辑器,两者都在凯撒健康新闻.
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