当心理健康诊所、在线转诊服务或私人诊所提供“循证”心理治疗时,这听起来当然是一个卖点。它表明,提供的治疗方法有坚实的科学依据,而竞争对手缺乏这种支持。但是这个短语到底是什么意思呢?
“循证医学”于1991年首次出现在医学文献中。它对医生的临床直觉和轶事经验提出了质疑,提醒他们科学应该指导医疗实践。(这个词是新的,但警告不是。)可接受的科学证据包括临床流行病学、实验研究、发表的病例报告等等。然而,随机对照试验(RCT)很快成为了金标准,是证明治疗有效的最佳证据。
在随机对照试验中,患有相同疾病的受试者被随机分配到所研究的治疗组或对照组。后者接受非活性的安慰剂,有时是积极的比较治疗。理想情况下,随机对照试验是“双盲”的:受试者和对其进行评分的人都不知道谁属于哪个组。这最大限度地减少了诸如确认偏差等心理影响,在确认偏差中,研究人员和受试者都倾向于在他们期望看到的地方对更多的改善进行评级。如果治疗组的平均表现更好,这就被视为治疗效果的有力证据。
随机对照试验是强大的工具,但也有局限性。这种方法最适合研究应用于单一疾病的单一治疗方法,但在研究患有多种疾病或病情不明确的患者时,或者在评估有细微差别的治疗方法时,这种方法就变得不切实际了。2022年卡塔尔世界杯积分榜很难找到合适的安慰剂或比较治疗,有时也不可能创造双盲条件。2022年卡塔尔世界杯积分榜由于各种原因,除了随机对照试验之外,证据仍有重要作用。
在心理治疗领域,20世纪上半叶的范式是精神分析及其分支。它的突出在很大程度上是由于学术上的优雅和令人信服的病例报告,而不是随机对照试验。但到了本世纪中叶,批评家们开始质疑精神分析的广泛主张。新的药物和心理疗法被引入。1980年,《精神病学诊断与统计手册》进行了修订。此后,它将不再以叙述的方式,而是以症状标准来定义精神障碍。有了正确的一系列症状,病人就“符合”一项或多项诊断的标准。
药物开发商和新的治疗流派,尤其是认知行为疗法(CBT)和短期结构化疗法,急于证明他们可以减轻这些症状,并从定义上缓解精神障碍。进行了许多随机对照试验,这些研究确实表明,平均而言,症状有所减轻。这导致FDA批准了这些药物,并为这些疗法提出了“基于证据的”主张。
是的,CBT和其他以症状为中心的治疗是“基于证据的”。但这只是故事的一部分。没有说的是,大量的科学证据发现传统的精神分析疗法也很有效。这包括使用标准化措施的小组研究——甚至是随机对照试验——以及患者满意度调查大量的案件报告和其他证据。虽然分析疗法的随机对照试验比CBT少,但前者的改善量(统计“效应量”)往往更大。
“循证”也掩盖了人们寻求治疗的原因。许多人希望减少具体的症状:感觉不那么焦虑,有一个光明的心情,睡得更香。在这里,支持CBT和类似治疗的证据是非常可靠的。但另一些人则是出于只有在亲密关系中才会出现的模糊抱怨。或者是因为生活缺乏意义。或者在不知不觉中自我毁灭。通常情况下,他们真的说不出哪里出了问题。没有针对这些问题的随机对照试验,因为没有随机分组的诊断,也没有具体的症状来治疗。
它反映了一种根本性的误解——或者说虚假广告——为这些患者推广“循证心理疗法”。如果我们指的是随机对照试验,那么没有这样的证据。然而,如果证据被更广泛地解释,就像在“循证医学”的最初概念中那样,精神分析疗法,而不是CBT,得到了更多证据的支持。
“循证治疗”很快就变成了一个轻视竞争对手的空洞短语。证据是真实的,但其相关性往往不是。这种错误的叙述误导了保险公司、政府机构和许多患者,使他们相信某些心理治疗方法本质上是优越的,但实际上并非如此。
认知的、高度结构化的、以症状为中心的疗法肯定能帮助很多人。精神分析疗法和其他依赖深度和相关性的疗法也有同样的效果。对一个人来说,最好的选择取决于他或她独特的因素,从他或她提出的抱怨和偏好开始。在随机对照试验中,特定的治疗方法对特定症状有效,这可能相关,也可能不相关。“以证据为基础”主要是销售术语,而不是全面的科学认可。所有主流的心理治疗都是以证据为基础的。
史蒂文Reidbord写博客的精神病学家Reidbord的倒影.
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