《卫生事务》博客上一篇题为“固定临床实践指南一些人对此表示担忧。我之前已经讨论过:实践指南正在大量产生,但往往有变化的方法质量,经济利益冲突威胁客观性,和/或对临床医生和人群的适用性差。为了解决这些问题,作者合理地建议恢复对AHRQ的资助国家指导中心并授予这个集中式指南存储库权限,要求指南满足一个通用的、严格的方法标准(包括避免利益冲突的政策)。
我对这篇评论唯一真正的吹毛求疵是它的标题:临床实践指南有问题,但它们并没有被打破。我目前是三个不同发展阶段的指南的志愿者小组成员,由三个不同的医学专业协会发起或共同发起。每一项指导方针都遵循美国国家科学院(原美国医学院)的指导方针。守信准则制定标准并将为临床医生提供切实可行的建议,这些建议与每个主题的最佳证据一致。如果我不认为这些指导方针是值得努力的,我就不会同意花这么多时间来审查和讨论研究、系统综述和荟萃分析,并起草建议的文本。
Drs。Benjamin Djulbegovic和Gordan Guyatt最近在一场《美国医学会杂志》的观点我们不应该错误地区分循证指南和基于共识的指南,因为“只有证据永远不会说话”,指南小组成员通过共识过程对证据的解释总是需要的。因此,以共识为基础并不一定意味着证据薄弱或不足;相反,“循证医学和非循证医学方法之间的关键区别在于,前者要求判断必须与潜在证据一致,而后者则不然。”
在我看来,“非循证”或“专家共识”让我想起了一种过时的制定指南的过程(尽管一些团体仍然在使用它):召集一群杰出的学科专家,让他们根据自己的实践制定一些建议(因为他们是专家,所以这一定是管理患有这种疾病的患者最有效和高效的方法),找到一些发表的参考文献来支持专家们已经知道的东西,然后写一份报告。如果指导方针面板有一个听起来权威的名称,例如联合国家委员会(他们的高血压指南,直到JNC 8至少,很大程度上遵循了专家的共识过程)。
将循证范式应用于初级保健指南,那么,专家的适当角色是什么?既然进行良好的系统审查应该检索所有相关的研究证据,指南小组成员应该已经具备证据解释和建议分级方面的专业知识,那么专家们还能带来什么呢?在一个BMJ分析, Holger Schunemann博士及其同事对“专家证据”和“专家意见”进行了有益的区分:证据是事实的,而意见是可能(也可能不是)基于事实的判断:
例如,一个病人可能会说:“我通过前列腺特异性抗原(PSA)筛查发现了前列腺癌,十年后我还活着。”这就是证据。这不是说:“PSA筛查救了我的命。”这只是个人意见。同样,一位临床专家可能会说:“我给100名前列腺癌患者做过手术,没有人死于前列腺癌。”这就是证据。这并不是说:“前列腺切除术是有效的。”这只是个人意见。在这两种情况下,意见可能是基于证据,但证据显然与结论不一样。
Schunemann和他的同事回顾了专家证据和意见的几个缺陷:没有区分两者;专家证据的引入不及时;财务和知识利益冲突披露或管理不足;专家证据评估不足。为了使专家证据对指南的影响更加透明,他们建议(我同意)使用与研究证据相同的方法系统地收集和评估这些证据,这种方法给予实验研究或系统收集的观察结果更多的权重,这些观察结果比亚专科医生的个人经验更不容易产生偏见。
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