当然,我是在讽刺别人,但有时候事情往往就是这样。那些日子里,我整天都在病人的床边忙碌着,然后努力把我的文件赶在后面完成,通常要等好几个小时。我一边做,一边给自己记笔记,但在下午5点的时候,可能很难回想起我在早上8点做了什么,为什么要做。
过去的情况恰恰相反,这也并不总是一件好事。几年前,我花了好几个月的时间查看从1920年到1950年的病人图表。当然,这些都是纸质的,医院的病历表非常薄,即使是病情复杂的病人。我特别记得其中一张图表。那是给一个明显病入膏肓的小孩看的。她在医院的住院时间已经很长了,医生的病程记录大概只有两张纸。大多数的日常记录都是一行字。我可以从孩子的生命体征——体温、脉搏、呼吸频率和血压——的图表中判断出来,特别是有一个晚上,几乎是致命的。第二天早上的那张字条是由一位非常有名的、杰出的医生写的。我是在他退休后认识他的,他本人是一个非常健谈的人。 His note after the child’s bad night was this: “mustard plaster did not work.” If I were caring for a patient like that today, there would be just for that day and night multiple entries probably totally several pages on the computer screen.
患者图表承载了多种目的,但并不总是同时起作用。我们所知道的现代病历,是由梅奥诊所的亨利·普卢默医生在20世纪的第一个十年发明的。在那之前,每个医生都把他的病历(很少是她的病历)当作自己的笔记来保存。当多专科小组出现时,梅奥是第一批出现的人之一,每个医生对同一个病人有单独记录的概念就没有意义了;让一个单一的记录随患者从一个医生传到另一个医生,这要合理得多。这一概念意味着病历现在是一个医生与另一个医生沟通的手段。所以进度记录就像是给同事的信件。你需要解释你在想什么以及为什么。即使是今天的电子医疗记录也要做到这一点,虽然他们做得越来越差。
然而,现在,记录也是医生记录他们所做的事情的主要方式,这样他们就可以从中获得报酬。对病人的照顾完全不在考虑范围之内。记录也是为你所做的辩护的主要来源,比如在法庭上,如果你受到挑战或起诉。结果是,文件,医生在记录中输入东西,占用了我们越来越多的时间。病人和家属都很清楚这一点,对它的抱怨也越来越多。如今,当医生盯着电脑屏幕打字或点击方框时,他们可能很少与病人进行眼神交流。但是,如果我们要完成关键的文件,我们没有太多的选择。这就是我们(和我们的医院)获得报酬的方式,而支付者要求的文件越来越复杂和晦涩难懂。我不知道答案是什么,但我确实认为我们正在接近一个崩溃点。我们应该尽可能多地看病人。 But the rate-limiting step is documentation.
在某种程度上,这是我们自找的。在我们的收费服务系统中,医生或多或少会对付费的人说:“我们做了这件事——相信我们,我们做了这件事——现在付钱给我们吧。”我想不出比这更能保证造成过度利用甚至完全欺诈的公式了。但一天的时间是有限的。在我的世界里,真正花在病人身上的时间越来越少。
克里斯托弗•约翰逊是儿科重症监护医生,著有《让孩子远离急诊室:儿童伤害和疾病指南》,你病危的孩子:父母必须面对的生死抉择,《如何与孩子的医生交谈:给父母的手册》,你的孩子是如何痊愈的:深入了解常见的儿童疾病。他在自己的网站上写博客,克里斯托弗·约翰逊博士。
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