如果如果民主党入主白宫,保住众议院并接管参议院,无论他们选谁当总统,拜登提出的医保大纲,而不是全民医保,很可能是民主党在2021年接受的计划。
拜登的医保方案直接承担了奥巴马医改中没有起作用的大问题。以下是奥巴马医改最糟糕的地方:
- 个人健康保险的保费和免赔额从项目一开始就有,很多人买不起,但最受补贴的消费者买不起.
- 这导致了风险池中戏剧性的反选择——尤其是在那些获得很少或没有补贴的人中间。
- 这反过来又导致了一个越来越高、越来越难以负担的保费和免赔额的循环——现在,没有补贴的家庭保费每年在1.5万到2万美元之间,每人的免赔额为7000美元,这种情况并不少见。
- 这导致了戏剧性的变化保险人数的减少近年来,特别是在没有补贴的人群中,覆盖人数在2016年和2017年下降了40%。
- 为了应对保险交易所早期的巨大承保损失,保险公司大幅提高保费,直到获得最多补贴和保费隔离的消费者主导了注册,而保险公司的保费高到足以赚取创纪录的利润——他们计划今年返还8亿美元,因为他们超过了法律的利润限制。
已经起作用的是扩大医疗补助计划,在33个扩大医疗补助计划的州中,有1200万人获得了医保覆盖——可能很快会有更多的州这样做,因为在一个又一个传统的共和党州——如弗吉尼亚、内布拉斯加州、缅因州、爱达荷州和犹他州——公众的支持有所增长。
在这种背景下,以下是民主党总统候选人乔·拜登的提议。
首先,他提议修复他认为奥巴马医改个人健康保险市场的错误——不提议为所有人提供单一支付人的医疗保险计划,从而不废除以雇主为基础的医疗保险,也不修改我们现在为老年人提供的医疗保险。
拜登有一个全面的计划,使奥巴马医改的个人市场政策更容易负担得起。
他将:
- 将政策补贴建立在更昂贵的免赔额相对较低的“黄金”计划,而不是免赔额较高的“白银”计划。这将大大减少受补贴人群目前面临的免赔额和自付额。
- 根据他的计划,取消现行的只对那些收入低于联邦贫困线400%的人发放补贴的上限,使大多数家庭和个人有资格获得保费补贴所有个人市场消费者支付的健康保险费不超过收入的8.5%。
- 让那些没有扩大医疗补助计划的州的500万低收入消费者也能享受到医保覆盖,提供联邦免保费的选择。
拜登的计划直接解决了奥巴马医改中问题最严重的部分,使个人市场的保险负担得起,特别是对中产阶级来说,他们现在是现行医保计划伤害最大的群体。
奥巴马医改的个人市场政策长期以来不断出现越来越多的难以负担的提价,根本原因在于“反选择”——价格上涨得更多,更多健康的人发现无法负担,因此冒着退出的风险,把病情最严重的参与者留在了后面,价格甚至更高。
一个健康而高效的风险池需要约75%的市场参与,以确保有足够多的健康人向风险池支付病人的索赔。今天高达40%的高税率很可能是为了应对只有不到40%的合格市场注册的事实而直接增加的保费。这种负担基本上相当于近年来奥巴马医改大幅提高了医保费率,超过了基本的医疗成本通胀。
最终,由于拜登计划下的参保人数将上升到一个有效的水平,反选择保费负担的保险公司近年来不得不适用于奥巴马医改,因为逃离该计划的健康消费者可能会随着这些健康消费者的回归而逆转。
这一过程可能需要几个更新周期,因为风险池不断改善,健康计划能够识别出更好的结果。而且,我预计民主党人将恢复激励人们购买保险,就像他们在一些民主党州所做的那样。另外,保险费将继续上涨,以抵消每年的医疗费用上涨。
拜登还处理了一些其他的医疗保健系统问题:
- 联邦医疗保险可以直接与制药公司谈判,以降低该项目的价格。
- 那些没有竞争的药物的上市价格将会与医疗保险和个人市场价格挂钩,这一过程被称为“外部参考定价”——基于一篮子其他国家愿意支付的价格,从而使美国的价格与其他工业化经济体的价格更加一致。
- 拜登将增加社区卫生中心的预算,以改善对服务不足人群的护理。
拜登将通过以下方式为他的计划买单:
- 对收入超过100万美元的人取消20%的资本利得统一税,让他们为资本利得支付39.6%的最高税率。
- 撤销特朗普对“非常富有的人”的减税政策,并将最高阶层的税率恢复到39.6%。
拜登还提议,在保险交易所中,将公共选择与私人个人健康保险选择一起销售:
“无论你是通过雇主购买保险,还是自己购买保险,还是完全不购买保险,拜登计划将让你选择购买公共选择健康保险,比如医疗保险,通过与医院和其他医疗服务提供者协商更低的价格。”
拜登超越了历史上对公共选择的定义,他让个人健康保险市场之外的人也能享受到这种选择,甚至让那些参加基于雇主的医疗保险的人可以选择退出他们的保险,以利用它。
这是他的计划中最具争议的部分。保险公司、医院、医生和其他医疗保健提供者可能会对他提出的使个人市场政策更具吸引力的努力表示欢迎,从而使保险公司能够在更稳定的市场上销售更多的政策,并让这些私人政策以商业补偿率向提供者支付更多的医疗服务。
但是,有效地让医疗保险与保险公司进行直接竞争,并按医疗保险费率支付医疗服务提供者——比医院的商业费率低50%,比医生的平均费率低20%,对某些专科的医疗保险费率要低得多——将是一个更沉重的政治推动力。
但是,大多数民主党人现在后悔,他们在2010年通过奥巴马医改时没有包括公共选择,发现自己与保险行业同床共床,奥巴马医改在中产阶级无法负担的保费面前陷入困境。
如果民主党人不能在2020年实现全民医保,正如我在之前的文章中所说的,我不相信他们能做到在美国,他们肯定会满足于公共选择。
如果民主党入主白宫,保住众议院并接管参议院,无论他们选谁当总统,拜登提出的医保大纲,而不是全民医保,很可能是民主党在2021年接受的计划。
罗伯特Laszewski是总统,卫生政策和战略协会和博客医疗保健政策和市场回顾.
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