为了回应人们对不必要使用抗生素的担忧,研究人员试图确定简单的、非特异性的测试,以帮助临床医生确定哪些患者需要抗生素,哪些不需要。事实上,这种检测可以促进具有挑战性的管理决策,目前主要依赖彻底的临床评估。更复杂的是,患者通常对是否需要使用抗生素有先入为主的想法,这可能会不恰当地影响临床医生的决定。通过加入更多的实验室检测来增加评估的客观性,可以帮助临床医生更容易做出这些决定,并可以为患者提供更明确的理由。
乍一看,一个研究评估c反应蛋白(CRP)检测的作用今年初夏发表在《新英格兰医学杂志》上的指导抗生素决策的研究似乎代表着一个突破。在这项研究中,653名患有急性慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重的英国患者被随机分为两组,一组接受常规评估,另一组接受crp指导治疗。在CRP组中,临床医生使用医护点CRP检测的结果来帮助决定是否开抗生素处方(临床医生被告知,抗生素不太可能对CRP水平<20 mg / l的患者有益;对于20-40级的人来说,抗生素可能是有用的;对于CRP水平为> - 40的患者,抗生素可能是有益的)。在对照组中,临床医生仅根据临床评估来确定是否需要使用抗生素。
在随机分组后的四周内,分配给CRP组的患者中有59.1%接受了抗生素治疗,而普通护理组的患者中有79.7%接受了抗生素治疗。此外,两周后,CRP组患者在评估COPD症状的问卷中得分显著提高。基于这些发现,an伴随的社论总结道“这项研究的发现足够令人信服,支持CRP检测作为辅助措施,指导慢性阻塞性肺病急性加重患者使用抗生素。”
虽然观察到抗生素使用的减少以及临床结果的改善似乎令人鼓舞,但我们仍然不相信crp指导下的COPD加重管理是一种有前途的方法。尽管事实是,许多慢性阻塞性肺病加重的患者,如本研究中的患者,在现实情况下确实接受了抗生素治疗,但数据通常不支持这种做法,除了病情最严重的患者。例如,2012年科克伦(Cochrane)的一篇综述得出的结论是,“针对慢性阻塞性肺病(COPD)加重的抗生素对入住ICU的患者产生了巨大且一致的有益效果。”然而,对于门诊患者和住院患者,结果并不一致。”鉴于最近《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)的研究重点是门诊患者,其中三分之二的患者被归类为轻度或中度病情加重,这项研究中的大多数患者可能一开始就不应该考虑使用抗生素。事实上,任何能够减少这一低风险人群中抗生素使用的干预措施都可能与良好的结果相关。
此外,我们担心使用CRP这样的检测方法可能会自相矛盾地为一些不太可能受益的患者使用抗生素辩护。有趣的是,自从最近引入降钙素原(另一种用于指导抗生素处方的非特异性测试)以来,我们就精确地观察到了这一点。为了支持这一观点,2018年的《新英格兰医学杂志》研究对急诊部有呼吸道症状的1600多名患者的研究发现,使用降钙素原指导抗生素治疗并没有降低抗生素使用率,也没有对预后产生积极影响。在CRP和降钙素原研究中,很可能是这些测试导致临床医生至少给一些不太可能受益的患者开抗生素处方。
由于这些原因,我们还没有像一些专家一样对CRP和降钙素原指导呼吸道疾病的抗生素管理充满热情。在我们看来,仔细的临床评估和微生物检测将导致更好的抗生素决策。也许在未来,研究将证明这些测试在真正的边缘临床情况下的作用。但就目前而言,抗生素处方的最佳指南仍然是我们的临床评估,以及对证据基础的清晰理解,这表明抗生素只对患有呼吸道疾病的病情最严重的患者有益。
Michael Hochman和彼得·科恩是在MedPage Today上写博客的内科医生吗缓慢的医学.
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