这里有一些关于癌症改变的好消息:癌症死亡率——死于癌症的比率——在过去40年里大幅下降。
然而,也有一些不那么好的消息:癌症发病率——癌症诊断率——一直在上升。这并没有反映出我们环境中危险的增加,而是反映了我们医疗系统中的危险。
在新英格兰医学杂志我和两位同事研究了美国过去40年的癌症统计数据。癌症死亡率的下降是一个好迹象。每个人,包括国家癌症研究所他认为,癌症死亡率的下降是对抗癌症取得进展的最佳衡量标准。
造成这种下滑的最大因素是什么?肺癌和认识到一个独特而有力的因果因素:吸烟。
虽然许多研究帮助人们认识到吸烟会导致肺癌,但最有说服力的研究是出版于1956年.该研究跟踪调查了近3.5万名男性医生,其中大多数吸烟。每天吸烟超过一包的人死于肺癌的可能性是不吸烟的人的20倍。
我们再也找不到另一种如此强烈、如此普遍的致癌因素了。
1964年,美国卫生部长宣布毫无疑问,吸烟会导致肺癌。吸烟率下降需要一段时间,而对肺癌死亡率的影响则需要更长的时间。但我们现在看到了。大的时间。
好消息还不止于此。癌症治疗也有了实质性的改善。对于一些罕见的血源性癌症,改善是显著的。乳腺癌和前列腺癌这两种比较常见的癌症的治疗也有了实质性的改善,这反映出人们认识到这两种癌症都是典型的激素反应性疾病。
此外,一些癌症似乎正在慢慢消失,尽管我们还不完全确定原因。与1975年相比,现在胃癌、宫颈癌和结肠直肠癌的确诊率都较低,是一种较不常见的死亡原因。更少的人得到治疗,更少的人死亡:这真是个好消息。
自1975年以来,霍奇金淋巴瘤和慢性髓系白血病死亡率的下降反映了治疗的改进,癌症的稳定发生不受筛查的影响。
回到不太好的消息。尽管癌症的总体死亡率在下降,但总体发病率却在上升。肺癌、胃癌、宫颈癌和结直肠癌的发病率下降被乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌和黑色素瘤皮肤癌的发病率上升所抵消。
为什么越来越多的人被告知他们患有这些癌症?这要归咎于过度诊断——对癌症的诊断注定不会导致症状或死亡。过度诊断不是一种有目的的行为;这是我们早期发现的非理性繁荣的一个不幸的副作用。
这种繁荣始于一项观察,即早期发现癌症的患者比晚期发现癌症的患者活得更长。简单的推断是,他们受益于早期发现。许多医生都认识到这个逻辑谬误,它与过度诊断无关:如果我们在疾病发展过程中提早开始,病人就会这样做总是似乎活得更久——即使他们的死亡时间没有改变。
但是马已经出了马厩。筛查工作最初的明确目的是发现没有引起任何症状的小型癌症。过度诊断在人群中很容易看到——而且可能是大量的——尽管医生不知道哪些患者被过度诊断。
20世纪80年代开始广泛使用乳房x光检查,导致乳腺癌发病率增加了50%。它再也没有降下来。几年后PSA检测的出现使前列腺癌的发病率翻了一番。多年来PSA检测实践的变化产生了一个过山车式的发病率曲线——这在癌症流行病学中从未见过。
乳腺癌诊断率的增加和前列腺癌的波动,而死亡率的变化很小,反映了筛查的影响。
“越早越好”的格言贯穿整个医学界。医生们觉得有必要对肾脏和甲状腺上的小斑点进行评估,这些小斑点是他们在成像时偶然发现的,只是因为这些异常可能是癌症。皮肤痣成为担忧的来源和活组织检查的机会。肾癌的发病率增加了一倍,甲状腺癌增加了三倍,黑色素瘤增加了六倍,而它们的死亡率却保持稳定。
这不是传染病。它们是诊断的流行病。
矛盾的是,过度诊断反而助长了早期发现的热情。存活率飙升,要么是因为时间开始提前,要么是因为疾病注定不会导致死亡。更多的人似乎被治愈了。而更多的幸存者——以及更多的政治家——主张更多的早期检测。
过度诊断并不是早期发现带来的唯一危险。虚惊是另一种情况:测试结果最初显示癌症的可能性,但最终被证明是错误的。医生越早发现问题,我们就越有可能引起错误的警报。我们可能需要一段时间来整理这些早期的危险信号,在此期间,更多的人接受了一连串的测试和程序,以证明他们没有患癌症。
毫无疑问:必须证明你很好会让你在身体上、情感上和经济上消耗很多。
并非所有的繁荣都是非理性的或无意的。早期检测对医药行业大有裨益。对大量健康人群进行定期检测一直是医疗检测行业的福音。对于医院和卫生系统来说,这同样是伟大的,为他们带来了新的“病人”,以进行进一步的调查和治疗。此外,这也是他们关注所谓的人口健康的证据——尽管缺乏证据表明早期癌症检测能显著改善人口的健康或寿命。
这和让人们戒烟完全不同。或者帮助他们吃真正的食物,定期运动,找到目标。也没有解决问题的根本原因死亡率上升在年轻的白人成年人中(提示:这不是癌症)。
如果社会试图从医疗-工业综合体中获得更好的人口健康,我们买的不是更多的健康,而只是更多的检测。
早期发现总是利与弊之间的权衡。它受到多种因素的影响:疾病的生物学特性、筛查对象、检测方式以及异常检测后会发生什么。在高度选择的环境中,这种权衡是最有利的:对真正有癌症高风险的人(比如吸烟者)进行有组织的筛查项目,非常注意最小化过度诊断和错误警报。
问题在于信心的飞跃:早期检测越来越被视为所有癌症的默认解决方案——更广泛地说,是所有疾病的默认解决方案。
问问你的医生她怎么想。她可能会指出,在规定的时间内解释这个主题太难了,而安排测试要容易得多。如果她能坦诚地说,她会说,癌症筛查充其量是一个合理的选择,但绝不是公共卫生的当务之急。她还说,她想多谈谈,但她必须达到系统订购乳房x光检查的性能指标。
H.吉尔伯特·韦尔奇是内科医生和作者更少的药物,更健康-驱使过多医疗保健的7个假设.本文最初发表于统计新闻.
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