如果我们在医学上的所有决定都是基于明确和确定的数据,这将是理想的,但对于我们与患者所面临的大多数情况来说,情况并非如此。数据是开放的解释,研究总是可以被批评,而且结果并不总是明确的。尽管如此,作为临床医生,我们必须帮助患者做出明智的选择;“我只是不知道你该做什么”不会让任何人产生信心。
我欢迎任何拥抱突破的机会:曲妥珠单抗在her2阳性乳腺癌妇女中的作用,在BRCA突变相关卵巢癌妇女一线化疗后使用奥拉帕尼。我也开始适应不确定性,部分是因为我的实践方式——在一个多学科的论坛上。妇科肿瘤学总是适合多学科治疗。外科医生接受过针对妇科癌症妇女的医学治疗培训,放射肿瘤学家也熟悉我们开出的药物,而医学肿瘤学家学习外科护理的语言:细胞减少、最佳去体积、R0切除。这是一种共同的语言,我们可以用同样的术语彼此交谈。我喜欢我们的讨论,因为它提供了一个机会,一起看新出现的数据,并就它可能如何影响我们为患者提供的治疗做出决定。我们争取协商一致意见,以众所周知的一致意见说话- -但这有时可能是一个非常困难的过程。
我记得有一次这样的会议,我们讨论了一位新病人。患者出现腹胀和疼痛,CA125明显升高。检查发现盆腔肿块,CT扫描证实了这一点,CT扫描还显示她的腹部和肺部周围有液体,以及与癌病一致的多个肿瘤肿块。
当她来到我们的肿瘤委员会时,卵巢癌新辅助(或初级)化疗的第一份报告正在发布。数据显示,术前使用化疗可以降低手术内或术后并发症的风险,并增加细胞完全减少的比率。虽然研究没有表明这样做可以提高生存率(与初次手术相比),但新辅助治疗并不会增加卵巢癌死亡的风险。
我们讨论过这项研究及其结论。我的一位同事对此表示怀疑。试验报告的生存率远低于前期手术试验报告的生存率(前者的问题是,“什么是最好的术后治疗?”)。他也不明白为什么手术成功率的提高(或最佳的细胞减少)并没有转化为生存率的提高。我们继续交谈。我对交叉试验的比较提出了警告,注意到这些试验中的患者比先前试验中的患者患癌症的负担更大,因此,我们不能真正评论在生存中看到的差异。
“好吧,我知道我能让她的肿瘤得到最好的切除,我知道我能得到比你的化疗更好的结果,”我记得他说。“不管怎样,这没关系。在这家医院,我所有的病人都会先做手术。所以,你可以看到她手术后的样子。”
我有点吃惊,但我有一个选择。我可以保持沉默,也可以大声说出来。我决定说出来。“首先,恕我直言,她不是你的病人。她得了癌症,她想要一个计划,但你对她或她的癌症没有任何“权利”。我们还是回到她的癌症上来吧。手术范围很广,我怀疑如果不切除部分结肠就无法进行最佳切除。根据扫描结果,她的上腹部应该切除了很多病变,甚至可能是横膈膜。如果化疗能让手术范围缩小,甚至让她不用做结肠造口手术,你还是宁愿让别人先接受手术?”
“数据很明确:卵巢癌手术至关重要,积极治疗疾病与提高总体生存率有关。所以,是的,即使需要切除结肠,我建议手术。”
我在想接下来该说什么。一方面,他是绝对正确的:一个人甚至不可能希望治愈卵巢癌不手术,而最好的结果是那些所有疾病都切除了(R0切除)的女性。另一方面,我们谈论的是一个患有一种新疾病的妇女,她可能面临结肠造口手术的前景——这将严重挑战她的恢复和她自己的正常感,即使是暂时的。对我来说,还有一个选择,一个合理的选择,可以让她有机会避免并发症。
“显然,我从外科的角度尊重你的意见;如果你认为你能最好地切除她的癌症,那我就不会挑战你。但是,在一天结束的时候,你会走出成功的手术,回到你的正常生活。而另一方面,她会在结肠造口手术中醒来,生活将不再正常。在她不知道还有别的选择的情况下,我不能让你继续下去。”我们来来回回讨论了一会儿,每个人都试图推动自己的观点,也许试图改变彼此的想法——但这显然是不可能发生的。
在某个时刻,我们放射肿瘤科的同事介入了。“显然,你们都相信自己所说的话。但我们需要在这里达成共识,坦白说,你们的意见是一致的。你俩都说你建议手术,你建议手术没有残留的疾病。你被时间问题困住了。我们一直都同意在这里就诊的所有病人都必须被告知她的选择,所以,她必须被告知。我相信,就像大多数面临卵巢癌新诊断的女性一样,如果我们能达成共识,她会得到更好的服务。”
因此,我们的外科医生提出了肿瘤委员会的意见:“患者患有临床iii期卵巢癌,可以进行手术。为了获得最佳的手术效果,需要切除肠道,而且很有可能,她需要结肠造口术。如果她想要降低结肠造口的风险,还有一个合理的选择,那就是用三个周期的化疗,然后进行间隔性细胞减少手术。这两种选择都应该在多学科联合访问中与患者讨论。”我按约定同意了,我们继续前进。
肿瘤委员会的讨论为为什么多学科和协调的癌症治疗很重要提供了最清晰的例子。我想,如果她只会诊了我的外科同事,她就会进行手术,而我只会在手术结束后再去看她,想知道为什么她没有其他选择,并为自己没有机会做这件事感到沮丧。
以多学科的方式提供护理超出了我们的患者作为一个团队的治疗。这是在实施任何治疗之前确保制定计划的唯一机会,而且重要的是,我们所有拥有照顾癌症患者的特权的人都提供了自己的意见:从查看她的成像的放射科医生,到带领我们进行组织学检查的病理学家,到所有指导治疗的临床医生,以及那些支持我们患者的人。处于中心位置的总是卵巢癌患者。达成共识可能不容易,但这是最终的目标。这本身就是质量的定义。
Don S. Dizon是一位肿瘤学家,他的博客是ASCO连接.本文最初发表于肿瘤学家.
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