一名69岁男性,有高血压、糖尿病和肥胖病史,体重指数33,因精神状态改变而入院。当时他和他的妻子正在结束为期14天的阿拉斯加之旅返回。回来后,妻子开始注意到她的丈夫行为奇怪,表现得很健忘,有短期失忆。这逐渐发展为全身性的混乱和改变的精神状态,导致他去了急诊室。他否认有胸痛、呼吸短促、发烧或任何胃肠或泌尿系统症状。经检查,他没有任何运动障碍。
考虑到他的神经系统症状和最近的旅行,他在接受了广泛的检查,包括头部CT、大脑MRI和胸部CT扫描后,发布了中风警报。
所有的测试都排除了短暂性脑缺血发作(TIA)、中风和肺栓塞。患者之前曾到过高海拔地区,没有海拔问题。其他实验室检查,包括全血细胞计数(CBC)、综合代谢测定(CMP),包括血糖均正常。他的血液培养也很正常。尿检呈阴性,血液酒精含量未检测到。
妻子后来提到,他在阿拉斯加度假时,在游轮上吃了很多鱼。这导致了对有机汞毒性的怀疑。全血汞含量被送去评估。全血汞含量为35 ng/mL(正常全血汞含量通常<10 ng/mL)。他被诊断为有机汞中毒,因为他吃了过量的鱼。
这名患者后来承认,他在游轮上和在阿拉斯加的各种陆地旅行中,每天三餐都吃了大量的鱼,特别是在陆地旅行中吃了大量的大比目鱼、鳕鱼和鲑鱼鲨,在游轮上吃了粉鲑鱼和鲈鱼,这些食物的汞含量都很高。作为参考,阿拉斯加州政府制定了安全食用鱼类的指南,并根据不同鱼类的餐食量给予积分。
建议每周不超过12分。每一份6盎司的大比目鱼、鳕鱼和鲑鱼鲨每天可以提高18到30分。
他承认,在这次巡航之前,他从未吃过这么多鱼。他的职业是办公室工作,从未接触过职业性汞。
他的妻子也陪同他,她没有吃过多的鱼,也没有汞中毒的症状。
考虑急性脑血管事件的鉴别诊断。急性肺栓塞合并脑梗死在心脏内分流的情况下,也被认为是一种可能性。此外,低血糖、酒精中毒和使用其他非法药物也可解释这些症状,在就诊时血糖正常、酒精和尿液药物筛查阴性均可排除。如上所述,有过量鱼类摄入的历史,有机汞中毒也被认为是可能的。
患者经过保守治疗,症状逐渐好转。没有使用螯合疗法,因为它没有被证明对有机汞中毒有效。
尽管患者有严重的有机汞中毒,但预后良好。经保守治疗4天后,患者症状完全缓解。住院一个月后,他的汞含量已恢复到9.2纳克/毫升。
汞以单质、无机和有机形式存在,所有这些都可能是有毒的。中毒的表现取决于接触的形式。
有机汞的接触主要是通过食用受汞污染的鱼类。
大多数食物中的汞含量很低(<0.02毫克/公斤)。然而,某些类型的海鱼(如金枪鱼、剑鱼和鲨鱼)和从受污染的淡水中捕获的某些鱼类(如白眼鱼、鲈鱼和梭子鱼)可能含有高浓度的汞,几乎完全以甲基汞的形式存在。根据1990-2010年美国食品和药物管理局监测计划,这些鱼体内的甲基汞浓度可能是每公斤1毫克(1 ppm)甚至更高。浓度超过0.5毫克/公斤(0.5 ppm)被认为是非常高的。
根据自然资源保护委员会,0.3-0.49毫克/公斤(0.3-0.49 ppm)的鱼每月可以安全食用三次。应避免食用含0.5 mg/kg >的鱼。美国环境保护署(Environmental Protection Agency)建议,每日接触汞的上限为每公斤体重0.1微克,这通常会导致血汞浓度低于6微克/升。
监测血液或尿液中的汞可用于确定和量化甲基汞暴露。大量食用鱼类,特别是食用箭鱼或鲨鱼等含汞鱼类的人,血汞水平可能超过20微克/升(正常值<5微克/升)。虽然有机汞摄入过多的成年患者可能会出现轻微的神经认知影响,如轻微的精细运动、言语记忆和注意力缺陷,但在胎儿时期接触有机汞的儿童中,影响可能更严重。
确定有机汞毒性的首选测试是全血汞水平。由于有机汞通过粪便途径被排除,尿液汞检测在有机汞中毒中作用不大。
有潜在有机汞毒性的患者应停止接触有机汞。应送24小时尿液测汞浓度。对有机汞中毒暴露的患者没有有效的治疗方法。有机汞暴露造成的神经损伤可能是深远的、永久性的,并且通常对螯合剂的治疗有耐药性。预防接触有机汞是管理中最重要的方面。
在这类患者中,螯合剂的使用存在争议。由于接触有机汞而引起的中枢神经系统毒性通常对螯合治疗有耐药性。在有机汞暴露中不应使用二巯丙醇(英国抗刘易斯酸)螯合,因为它会增加汞向大脑的动员。口服二巯基琥珀酸治疗不太可能逆转神经损伤。
阿拉斯加环境保护部门的鱼类监测项目显示,阿拉斯加拥有世界上最干净的一些鱼。随着甲基汞在食物链中的上升,大多数接触都是通过食用大型食肉鱼类和海洋哺乳动物。阿拉斯加州卫生和社会服务部建立了鱼类消费积分系统,以帮助孕2022卡塔尔世界杯预选赛排名妇、幼儿和一般公众选择含汞量较低的鱼类。
Deepti Bhandare是一个心脏病专家。
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