我83岁的病人比人们的预期在一些场合。面临一个关键疾病三年前,她接受了紧急手术,在医院住了几个月,一系列的并发症,包括脓毒性休克,肾功能衰竭,院内肺炎。
我看见她在办公室里的新访问后不久她出院。花了将近20分钟走进检查室之前通过她的历史。指出从几个在这住院医生说她可能永远不会成为好出院回家。当我终于走进房间的时候,我希望看到有人虚弱,疲惫不堪的,照顾者回答我大部分的调查。相反,她出现强劲,完全清醒,高高兴兴地回答我的问题。“你看上去比你的图表,”我告诉她,如实。
鉴于她最近检查的程度,我们同意将进一步测试和药物改变最低。我确定我们在办公室联系每三到四个月——一个典型的间隔在她的年龄。
而且有点让我惊讶的是,在接下来的几年里她保持独立性,以及她的举止。虽然她经历一些挫折——肺炎住院,或轻微的卷过载,她通常在一周内回家。
我最后一次看见她在诊所是不同的。她已经住院近一个月,一系列问题包括射血分数下降,肌酐上升,多重感染。在我的采访中,她看起来更疲劳,反应只在简短的句子。她失去了相当大的重量和行走困难。我知道越来越多的研究,这两种结果影响预后很差在她的条件。
在这种情况下,我建议启动家庭临终关怀。我解释说,这将为她提供一个参观护士,药物来缓解她的症状,和一般的关注使她走出了医院。我也解释说,我预计她生存小于六个月。经过长时间的讨论与我的病人和她的监护人,她同意了。
接下来的一周,摄入的临终关怀护士拜访她在家里访问,她打发他们回去。
这样的经历并不是唯一的。研究表明,一些先进的疾病患者不愿使用临终关怀。进一步说,即使在那些最初同意,许多改变的决定当他们的病情恶化了。今年早些时候的一篇论文罗素和他的同事发现,30%的心力衰竭患者在家庭临终关怀在纽约最终取消了临终关怀,经常因为恶化的症状,导致急性住院治疗。这一过程,称为“活出院临终关怀,”在常见的两倍与心力衰竭与癌症。
现象可能遏制,部分,从“高峰和低谷”先进的心脏衰竭的特点,站在与进步缓慢下降的转移性癌症或痴呆。心力衰竭患者会出现戏剧性的改善用短疗程的静脉利尿剂,缓解症状而不影响长期疾病。
也许我的病人不准备放手,希望这一次,就像许多次在过去,她会得到改善。作为她的心脏病专家,我也不得不放弃自己的观念是什么最好的条件。当我的临床经验告诉我,她的预后很差,这是最终决定。
再次在一个月内,我的病人被医院呼吸急促和被发现进步的心脏和肾功能衰竭。当时我不在。
住院团队和她不知疲倦的初级保健医生曾多次讨论与我的病人和她的(也不知疲倦的)照顾者对她的条件。
他们期望,知道她是什么病,她把双重目标的症状缓解和避免另一个住院治疗。在医院一个星期后,她被带回家临终关怀,这一次她没有把他们当他们访问。她准备好了。数天之后,她去世了,家里支持,。
约翰·a·道森是一个心脏病专家。
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